Защита ктп по высокой и низкой стороне: Так и живём, часть 3: Играй с огнём! – CS-CS.Net: Лаборатория Электрошамана

Так и живём, часть 3: Играй с огнём! – CS-CS.Net: Лаборатория Электрошамана

Сгоревшая подстанция

В общем, веселуха меня преследует! Я блин раньше-то стебался, что как к какому компьютеру подхожу — так у него вылезают сразу все скрытые косяки и мне (в те времена) приходится их чинить. А сейчас куда бы я бы ни пришёл — всегда вылезают косяки. Блин! И у меня есть идея сделать этот поиск косяков своей работой. Вот тогда талант точно не пропадёт!

Одинцово тоже весёлый райончик. У нас тут то воду (и зимой отопление) отрубают из-за аварий на котельных, а то электричество стало пропадать. Как-то сижу я дома, и хоп — электричество отрубилось нафиг. Гляжу в окно — а там все соседние дома потухли. Причём через часа полтора дома включили назад, а наш до утра не работал, пока местный электрик не пришёл.

Мне аж интересно стало: может так чего-нибудь в доме коротнуть, чтобы всю ТП вышибло? Рассылаю СМСки коллегам, мол «Чуваки! У нас тут треш — по ходу по высокой стороне несколько подстанций потухло». На что мне утром звонит Alexiy и говорит что обычно такого не бывает, если только в самой подстанции чего-то не коротит. Да и то, мол, защита должна одну ТП отключить и всё.

Думаю: «Ну да, я же не знаю как там всё устроено и как сделано, так что могу быть не прав». А сегодня утром вспоминаю прошлый случай, перезваниваю ему и радостным голосом сообщаю: «Привет! А ты всё-таки не прав! Может, может подстанции по высокой стороне отшибать!.. Если подстанция ЦЕЛИКОМ ВЫГОРАЕТ» =))

В общем, дальше факты в кратком изложении. Сразу сообщаю, что в подстанциях я разбираюсь плохо и не особо представляю, как там что устроено. Знаю только что подстанция питает обычно несколько домов, что в ней стоят по два трансформатора (зачем — не знаю: для разных фидеров высокого или для резерва), знаю что в некоторых домах и/или подстанциях есть АВР на два разных источника питания, знаю что на одном фидере может сидеть несколько домов. Ещё догадываюсь что с высоким напряжением точно так же: на одном фидере может сидеть несколько подстанций. Эти знания я косвенно использовал, чтобы самому себе пояснить ситуацию.

1. Тот случай с отключением домов был около месяца назад. Тогда все дома включили через час-полтора, кроме моего. У моего работало общедомовое освещение, а стояки — нет. Тогда мне и стало интересно: если предположить что автоматика старая и хилая, может ли КЗ в стояке погасить всю подстанцию, или нет.

2. Вчера днём в 12 часов кратковременно пропало питание. Так как у меня стоит реле напряжения с задержкой на 10 секунд, то я и узнал об этом за счёт задержки.

3. Около 18..19 часов напряжение скакало вверх. Я-то думал, что тот светильник от НовогоСвета дохнет, потому что он чуть-чуть ярче подвспыхивал, а оказалось что напряжение =)

4. К вечеру около 21-22 часов питание отрубилось нафик. По всему району снова вместе с водой (бойлерная питается от этой же подстанции). Я плюнул и спать пошёл=) Лёг в кровать, валяюсь. Потом смотрю, что подсветки на выключателях заработали… и тут за окном «БАБАХ!!». Думаю: «Ну, вот самосвалы разъездились!» (у нас по дороге гоняют самосвалы, и бухают пустым кузовом иногда массивно так на колдобинах) и дальше валяюсь. Потом снова «БАБАХ!»…

5. Потом приходят испуганные домашние со словами «Ты не слышал, чего-то взорвалось?». Я встаю, одеваюсь и наблюдаю ТРЕШ:

Сгоревшая подстанция

Мой дом и ближний справа уже потухли. Дома слева и новостройка-башня вдали ещё держатся. Мне-то пояснять не надо: если пропало напряжение, были бабахи и идёт чёрный дым — то это точно трансформатор горит. Ибо масло же.

6. Дальше, около 23х происходит всё как в фильмах про ужасы: уличное освещение мерцает и частями гаснет, соседние дома тоже мерцают и потихоньку отключаются. И дальше снова бабахи и дымина, а потом было слышно как чего-то пилили мотоболгаркой, кричали рабочие, носились аварийки. А потом я уже заснул — больше ничего интересного не было видно.

Насколько я мог догадываться, видя обычные кубики-подстанции, трансформатор в них должен быть как-то отделён от остальных элементов подстанции. Ну, как мне думается, чтобы если транс навернётся — выкинуть его, поставить новый и работать дальше. Поэтому я решил, что за ночь заменят транс и по утру питание дадут.

Утром питание дали. От генераторов =) Значит подстанция ещё мертва =)

Аварийный генератор

Я дошёл до подстанции и поболтал там с приятным и злостёбным товарищем из энергетиков. Мы мило пошутили на тему «Дык у нас даже случаи были, когда автомат на 16А не срабатывал, а срабатывал стоящий за ним на 400А, так что выбить может что угодно и как угодно», и я чуть-чуть заглянул (без фотика — не успел — народ набежал) в ещё тёпленькую от пожара подстанцию.

Чего удалось узнать:

• Что именно сдохло — пока не известно. Ночью потушили, а разбираются только сейчас (на 9..10 утра, когда я на улицу ходил). Трансформатор вроде цел и не сильно даже подгорел, что очень удивительно.
• Подстанция сделана по старому проекту лохматых годов, и очень заподлянски: трансформатор, вся его защита и защита низковольтной стороны находятся в одном небольшом помещении! Поэтому сгорело всё подчистую: и низковольтные шкафы, и высокая часть. Я видел (но не успел зафоткать) оплавленные кабели-фидеры на дома.
• Как видно на фотке в начале поста, сгорело оба отсека подстанции. Так что может и перегрузка какая-нибудь была. Может одна половина вылетела, всё переключилось на вторую, и она тоже вылетела. Как в Чагино прям =)
• А самое весёлое — что проекты в лохматые года совмещали в себе и подстанцию и бойлерную-насосную. На заглавной фотке статьи бойлерная — это выступающая часть здания около левой двери. Вот прям стоит трансформатор и за ним через стеночку бойлерная. Так вот из-за пожара в бойлерной тоже чего-то сдохло, и она тоже вышла из строя.

Поэтому у нас тут крутые приключения! Кто виноват — я не знаю. Мои догадки можно поделить на три части: старое оборудование; свеженький дом-новостройка (высокая башня на второй фотке) или вялотекущая стройка около наших домов, к которой от этой же ТПшки протянут жирный кабель.

Было бы интересно узнать, как вообще это всё делают и как что должно срабатывать при авариях. Ежели кто знает — расскажите мне пожалуйста, как такая вот распределительная сеть на 6..10 кВ устроена? Как там чего защищается от КЗ и от перегрузок, есть ли АПВ, что делают, если что-то отшибло? Как подключают новый дом к ТП? Рассчитывают мощность или лепят куда попало? Делают новый «автомат» на дом или подключают параллельно другим? Может ли дом-новостройка перегрузить трансформатор так, чтобы его защита не отработала? Могла ли не сработать защита при замыкании на новой стройке — например если на длинном кабеле было падение напряжения и защита просто его не почувствовала?

Ну а щас — на 11:26 генераторы тарахтят, воды нет. Я или на консультацию уеду, или дома буду работать и смотреть, чего и как. Если получится — вечерком сгоняю к ТП снова и посмотрю, чего там делают.

Защита трансформаторов 6 и 10 кВ плавкими предохранителями

Страница 8 из 24

3-3. Защита трансформаторов 6 и 10 кВ плавкими предохранителями типа ПК

Основные условия выбора предохранителей. Плавкий предохранитель должен отвечать следующим основным условиям.
Номинальное напряжение предохранителей и их плавких вставок должно быть равно номинальному напряжению сети:
(3-3)
Плавкие предохранители в СССР выпускаются на номинальные напряжения, соответствующие ГОСТ 721—77, в том числе на 6; 10; 20; 35; 110 кВ. Номинальное напряжение указывается в наименовании предохранителя, например ПК-6, ПК-10, ПСН-10, ПСН-35 и т. п.

Установка предохранителя, предназначенного для сети более низкого напряжения, т. е. создание условия Uном пр < Uном. с не допускается во избежание к.з. из-за перекрытия изоляции предохранителя. Наряду с этим не допускается без специального указания завода-изготовителя применение предохранителя в сетях с меньшим номинальным напряжением из-за опасности возникновения перенапряжений при отключении к. з.
Номинальный ток отключения выбранного предохранителя должен быть равен или больше максимального значения тока к. з. в месте установки предохранителя:
(3-4)
Применительно к силовым трансформаторам ток /к. макс рассчитывается для трехфазного к. з. на выводах высшего напряжения трансформатора, т. е. там, где установлены плавкие предохранители. При этом режим питающей системы принимается максимальным, что соответствует наименьшему сопротивлению питающей системы до места подключения рассматриваемого трансформатора. Следует учитывать также подпитку места к. з. электродвигателями, включенными на той же секции, что и рассматриваемый трансформатор.

Номинальные токи отключения указаны в ГОСТ и заводских информациях. Предохранители напряжением свыше 1000 В выпускаются с номинальным током отключения от 2,5 до 40 кА (ГОСТ 2213—70). (Прежнее наименование номинального тока отключения — предельно отключаемый ток.)

Рис. 3-7. Выбор номинального тока плавкой вставки для предохранителей на сторонах ВН и НН понижающего трансформатора 10(6)/0,4 кВ

Номинальный ток плавкой вставки /ном. вс для предохранителей, защищающих трансформаторы 6 и 10 кВ со стороны высшего напряжения, выбирается в соответствии с директивными указаниями [14] равным примерно двукратному номинальному току трансформатора:
(3-5)
При этом условии обеспечивается несрабатывание предохранителя при возможных перегрузках трансформатора, при бросках тока намагничивания во время включения трансформатора под напряжение, а также, как правило, обеспечивается селективность с предохранителями, установленными на стороне низшего напряжения этого же трансформатора и выбранными по условию /ном. я# /ном.тр (рис. 3-7). Таким образом кратность номинального тока вставки предохранителя на стороне ВН относительно номинального тока вставки предохранителя на стороне НН (токи приведены к напряжению одной и той же стороны трансформатора), должна быть равна примерно двум, а если возможно, то и больше [14].

При таком выборе /ном. вс предохранители на стороне НН защищают трансформатор от перегрузок, а сеть НН — от к. з. Предохранители на стороне ВН предназначаются только для защиты трансформатора от к. з. на выводах ВН и от повреждений внутри трансформатора [14].
Предохранители с плавкой вставкой, выбранной по условию (3-5), обеспечивают отключение трансформатора при любых значениях тока к. з. за время, меньшее, чем допустимо по условию термической стойкости трансформатора (1-1).

Рекомендуемые в соответствии с [14] значения номинальных токов плавких вставок предохранителей, защищающих силовые трансформаторы, приведены в табл. 3-1.
Номинальный ток предохранителя необходимо выбирать равным номинальному току плавкой вставки:
(3-6)
Проверка селективности между предохранителями на стороне ВН и защитными аппаратами на стороне НН трансформатора.

Рекомендуемые значения номинальных токов плавких вставок 1ном вс предохранителей для трехфазных силовых трансформаторов

6/0,4 и 10/0,4 кВ

	Номинальный ток, А
Мощность трансформатора, кВ* А	трансформатора на стороне			плавкой вставки на стороне
	0,4 кВ	6 кВ	10 кВ	0,4 кВ	6 кВ	10 кВ
25	36	2,40	1,44	40	8	5
40	58	3,83	2,30	60	10	8
63	91	6,05	3,64	100	16	10
100	145	9,60	5,80	150	20	16
160	231	15,4	9,25	250	32	20
250	360	24,0	14,40	400	50	40
400	580	38,3	23,10	600	80	50
630	910	60,5	36,4	1000	160	80

Примечание Предполагается, что на стороне 0,4 кВ применены предохранители типа ПН-2, на стороне 6 кВ—типа ПК-6, на стороне 10 кВ—типа ПК-10.

Возможны три варианта выполнения защиты на стороне 0,4 кВ рассматриваемых трансформаторов: плавкими предохранителями; автоматами с мгновенным действием; селективными автоматами (с выдержкой времени).
Для проверки селективности между последовательно включенными предохранителями разных типов необходимо сопоставить их защитные характеристики во всем диапазоне токов, возможных при перегрузках и коротких замыканиях. Сопоставление производится следующим образом. Для нескольких значений токов / определяются по защитным характеристикам соответствующие значения времени плавления /Пл. Защитные характеристики предохранителей типа ПК даны на рис. 3-2. Защитные характеристики низковольтных предохранителей типа ПН-2 показаны на рис. 3-8. При определении tпл токи / должны быть приведены к номинальному напряжению своей стороны. Затем сравниваются найденные значения tun предохранителей сторон ВН и НН (/плвя и /пл нн) для каждого из соответствующих значений токов: 1вн и Iнн.

Селективность между предохранителями обеспечивается, если значения и^вн при всех токах оказываются по крайней мере в 3 раза большими, чем Ълнн [15], т. е. соблюдается условие:

Условие (3-7) учитывает возможные значительные разбросы защитных характеристик существующих предохранителей.

Рис. 3-8. Защитные характеристики предохранителей типа ПН-2

Проделаем такую проверку для трансформатора 10/0,4 кВ мощностью 250 кВ-А. Из табл. 3-1 находим рекомендуемые значения: /ном. вс = 40 А — для ПК-10 и /ном. вс — 400 А — для ПН-2. Одновременно проверим селективность предохранителя ПК-10 с /ном. вс = 32 А, которая рекомендовалась до 1976 г., т. е. до выпуска нового каталога предохранителей типа ПК- Расчеты сведены в табл. 3-2.
Значения <пл вн и или нн определялись по соответствующим защитным характеристикам рис. 3-2 и 3-8.

Из табл. 3-2 видно, что при /ном. вс=32 А не выполняется условие селективности (3-7), и поэтому в табл.
1 для трансформаторов этой мощности рекомендуется  /ном. вс = 40 А, что не противоречит директивным указаниям [14].

Следует обратить внимание на то, что защитные характеристики предохранителей типа ПК, изданные в 1976 г. , существенно отличаются от ранее изданных характеристик (1967 г.), приведенных в существующей литературе [5, 11]. Основное отличие состоит в том, что характеристики, изданные в 1976 г., идут значительно более круто. Для примера на рис 3-9 показана часть защитных характеристик предохранителей ПК-10 для /ном. вс = 30 А (каталог 1967 г.) и для /НОм. вс = = 32 А (каталог 1976 г.) Штриховой линией показана защитная
Таблица 3-2

Пример проверки селективности плавких предохранителей ПК-10 и ПН-2 для трансформатора 10/0,4 кВ, 250 кВ — А

характеристика для /ном. вс — 40 А (каталог 1976 г.). Сравнивая характеристики токов 30 и 32 А, можно определить, что при характерном значении tnn = 5 с значение тока / было равно примерно 165 А, а теперь —примерно 105 А. Наряду с этим снизилось значение /пл при больших кратностях тока. Например, при / = 300 А или Ю/ном. вс было tnn « 0,4 с (по характеристике для тока 30 А), а при / = 320 А оказывается /пл«0,1 с (по характеристике для тока 32 А). 0,035 с, селективность между предохранителями типа ПК С /ном. вс, принятыми по табл. 3-1, и этими автоматами обеспечивается даже при максимально возможных токах к.з. за трансформатором.
При установке на стороне 0,4 кВ трансформатора селективного автомата, например типа АВМ, минимальное время действия которого составляет 0,25 с, требуется индивидуальная проверка селективности между предохранителями ПК на стороне ВН и автоматами на стороне НН. Проверка должна производиться путем сопоставления их защитных характеристик при всех реально возможных значениях тока к. з. за трансформатором, поскольку время срабатывания селективных автоматов, так же как и у предохранителей, зависит от значения тока к. з.

Особенно важно обеспечить селективность между предохранителями ПК и автоматами 0,4 кВ на двухтрансформаторных подстанциях (рис. 3-10). Типовые подстанции с предохранителями ПК-6 или ПК-10 выполняются с двумя трансформаторами мощностью по 400 или 630 кВ-А. Если вести расчет по металлическому трехфазному к. з., оказывается, что предохранитель ПК с / ном.вс — 80 А на трансформаторе 630 кВ-А расплавится за 0,4 с, а предохранитель с /ном. вс = 50 А на трансформаторе 400 кВ-А — за 0,2 с. При этом очевидно, что не может быть обеспечена селективность не только с селективным автоматом на вводе 0,4 кВ своего трансформатора, но даже с секционным автоматом САВ. В этом случае возможно либо не применять предохранители на стороне ВН, либо не считаться с малой вероятностью металлического трехфазного к.з. на секции 0,4 кВ, а расчет вести по к.з. через переходное сопротивление (§ 2-6). Тогда, например, для трансформатора 630 кВ-А получится « 1,5 с, что обеспечит селективность между предохранителем и селективным автоматом.
Проверка селективности между релейной защитой питающей линии и плавкими предохранителями трансформаторов подробно рассмотрена в работе [5].

В заключение следует напомнить директивные указания [14], в которых говорится о том, что при неоднократном перегорании правильно выбранных предохранителей из-за перегрузки трансформатора ни в коем случае нельзя заменять их предохранителями на больший номинальный ток, а необходимо» принимать меры к разгрузке трансформатора или к замене его трансформатором большей мощности. При замене трансформаторов необходимо одновременно производить замену предохранителей в соответствии с мощностью вновь устанавливаемого трансформатора. Дежурный и ремонтный персонал должен быть обеспечен таблицами, в которых указаны номинальные токи плавких вставок для всех установленных трансформаторов, а также достаточным количеством запасных калиброванных предохранителей и калиброванных плавких вставок.

Что такое высокая и низкая сторона в подстанциях?

• Главная

/

• FAQ

/

• Что такое высокая и низкая сторона в подстанциях?

В распределительных трансформаторных подстанциях высокой стороной называют напряжение, которое поступает на первичную обмотку со стороны ЛЭП или от другого источника. Оно может составлять 1000 В и более. Низкая сторона — это напряжение, которое снимают со вторичной обмотки. Его значение 380-400 В. К низкой стороне подстанции подключают распределительное устройство для питания потребителей.

Особенности стороны высокого напряжения:

• Защита от атмосферных перенапряжений согласно правилам грозозащиты.
• Установка плавких предохранителей для защиты трансформатора или комплектной трансформаторной станции наружной установки.
• Соединение выключателей с устройствами автоматической защиты для быстрого срабатывания при перегрузах и токах короткого замыкания.
• Включение предохранителей в оба провода для защиты подстанции от перенапряжений и повреждений. На низкой стороне подключение производят только в незаземленные кабели с целью защиты от перегрузок, возникающих при неправильном включении измерительных приборов, ошибок в заземлении или при коротком замыкании на подключенной линии нагрузок.

Напряжение на высокой стороне можно определить по показаниям вольтметра, который подключен на выходе из трансформатора. Он показывает низшее напряжение. Высшие параметры рассчитывают по коэффициенту трансформации конкретной установки.

Установка аппаратуры и коммутационных устройств на обеих сторонах подстанции регламентируется требованиями ГОСТ, ПУЭ, других отраслевых стандартов. При монтаже необходимо руководствоваться проектной документацией. Идеальный вариант, когда установкой подстанции, испытанием, подключением сторон высокого и низкого напряжения занимается специализированная фирма или электролаборатория.

Вернуться назад

Защита трансформатора от перенапряжения и перегрузки: разновидности

Среди электроустановок, применяемых для преобразования и передачи электроэнергии, трансформаторы являются наиболее дорогими устройствами. Тем не менее они способны работать без перебоя в течении всего срока эксплуатации, и даже более того, но при условии, что на прибор не будут воздействовать аварийные режимы. Для борьбы с любыми нарушениями нормальной работы на практике применяется защита трансформаторов.

Виды повреждений

Рис. 1. Повреждения трансформаторов

В связи с тем, что трансформатор включается в работу совместно с другими устройствами, любые повреждения на питающей линии, в низковольтных цепях или внутри бака одинаково опасны.

Среди актуальных видов аварий следует отметить следующие:

• Короткое замыкание между обмотками;
• Замыкание обмотки на корпус;
• Межфазные замыкания в линии;
• Межвитковые замыкания;
• Повреждение встроенного оборудования;
• Перегрев мест подключения, электрических контактов;
• Обрыв в цепи, нарушение целостности точек подключения или обмоток;
• Нарушение крепления железа, расшихтовка листов при ослаблении стяжек ярма с последующим перекрытием или разрушением витков.

Деление защит трансформаторов на основные и резервные

Любой вид повреждения в трансформаторе несет потенциальную опасность, как целостности оборудования, так и надежности работы всей энергосистемы. Поэтому крайне важно грамотно отстраивать работу защит на электростанциях, тяговых и трансформаторных подстанциях, местных КТП и ТП. Для этой цели защита трансформатора условно подразделяется на две категории – основную и резервную.

Основная защита – это такой вид автоматики, который направлен на анализ внутреннего состояния трансформатора (обмоток, железа, дополнительного оборудования). Данный тип охватывает как само устройство, так и  прилегающие к нему шины, провода и т.д.

Резервная защита охватывает те нарушения в работе, которые происходят за пределами трансформатора, но могут непосредственно повлиять на его проводники и внутренние элементы. Это всевозможные перегрузки, замыкания и перенапряжения в линиях, на смежных устройствах и т.д.

Рис. 2. Основные и резервные защиты

Разновидности защит и их суть

Все защиты для трансформаторов должны обладать достаточным быстродействием, чтобы вовремя отключить опасный режим. Так как при возникновении сверхбольших электрических величин он запросто приведет к разрушению изоляции, отпуску металла, возгораниям и прочим неприятным последствиям.

Для предотвращения перегрузок выполняется установка того или иного вида защиты на трансформатор. Какая именно защита используется на понижающих подстанциях, в оборудовании распределительных устройств, определяется местными условиями и особенностями режима работы.

Продольная дифференциальная защита

Область применения дифференциальной токовой защиты охватывает как сам силовой трансформатор, так и окружающие его присоединения вплоть до измерителей токовой нагрузки. Нормальным режимом работы каждого трансформатора считается равномерное перераспределение нагрузки между всеми тремя фазами, когда электрический ток в каждой из них получается приблизительно одинаковым.

Продольные дифференциальные защиты осуществляют сравнение токовой нагрузки во всех фазах. Так как ток примерно одинаков, то их геометрическая сумма должна равняться нулю. В результате сравнения получается, что токовая составляющая отсутствует или слишком мала для реакции. Но, как только произойдет замыкание одной фазы или сразу между несколькими, токи в них перестанут компенсировать друг друга, и их сумма будет отличаться от нуля, сработает дифференциальная отсечка.

Рис. 3. Пример дифференциальной защиты

Релейная

Для предотвращения повреждения трансформаторов применяется достаточно большое количество релейных защит. Однако отдельного внимания заслуживает реле контроля уровня масла. Этот вид предусматривает контроль за состоянием изоляционной среды. Конструктивно реле представляет собой поплавок с контактами, который удерживается выше контактов цепи срабатывания.

Если аварийный режим приведет к утечке масла и последующему снижению менее нормы, после которой может произойти пробой, произойдет отключение. Может располагаться в основном баке или иметь резервную релейную защиту в расширителе, которая предварительно даст сигнал о начале процесса.

Тепловая

Основой для тепловой защиты в трансформаторах служит классическая термопара. Место ее расположения определяется типом устройства, его мощностью и габаритами, так как перегрев может привести к нарушению изоляционных свойств, привести к термическому расширению масла.

К наиболее эффективным местам размещения относятся:

• в верхней части бака;
• у высоковольтных вводов;
• в обмотках.

Имеет две ступени – первая производит включение резервных вентиляторов или других средств охлаждения. Вторая, если первой не удалось сбросить перегрев ниже предельного значения, производит отключение трансформатора.

Токовая отсечка

Рис. 4. Пример токовой отсечки

Данный вид защиты применяется для отключения повреждения, которое могло возникнуть внутри трансформатора. Она размещается со стороны вводов защищаемого трансформатора, однако воздействие охватывает все обмотки, с которых может быть подано напряжение. Особенностью ее применения является схема питания, которая используется в соответствующей линии.

Так для трехфазных цепей с изолированной нейтралью токовая отсечка должна устанавливаться в двух фазах. А при использовании цепей с глухозаземленной нейтралью защита должна применяться в каждом фазном присоединении. При отключении трансформатора полностью отсутствует какая-либо выдержка времени.

Недостатком отсечки является срабатывание исключительно на токи большой величины. Поэтому некоторые межфазные КЗ, межвитковых или КЗ на землю в цепи с изолированной нейтралью могут остаться незамеченными.  На практике это один из самых простых способов, отключающих трансформатор в аварийном режиме.

Газовая защита

Газовое реле, как вид защиты, нашло широкое применение в маслонаполненных трансформаторах, где роль диэлектрика, разделяющего токоведущие элементы и заземленную конструкцию корпуса, выполняет трансформаторное масло. В нормальном режиме работы понижающие трансформаторы не воздействуют на жидкий диэлектрик, и масло пребывает в постоянном физическом состоянии.

Но, в случае возникновения межвитковых замыканий, контакта проводников со сталью или других ситуаций внутри бака горение дуги или разогрев металла приводит к локальному закипанию масла. От этого места и начинается выделение газов, которые поднимаются в верхнюю точку емкости.

Рис. 5. Пример газовой защиты

Для всей емкости верхняя точка – это расширительный бак, поэтому устанавливают газовое реле в соединительной трубе между расширителем и баком трансформатора. Конструктивно газовая защита представляет собой поплавок, с двумя контактами. При погружении в масло поплавок находится в незамкнутом положении. Как только выделившиеся газы поднимутся по трубе, поплавок упадет и замкнет контакты, масляный трансформатор отключится.

Струйная защита

Используется в трансформаторах с первичными и вторичными обмотками на 110, 35, 10, 6, 3,3кВ, где присутствует возможность переключения величины напряжения под нагрузкой. Устройство РПН, как правило, размещается в отдельном баке внутри основного, который изолирует его от высоковольтных обмоток. Переключение позиций РПН под нагрузкой может обуславливать как штатные коммутационные явления, так  и аварийные. Последние приводят к выбросу масла от бака к расширителю.

Для реакции на такие повреждения и устанавливается струйная защита, так как поток масла от РПН активирует измерительный датчик. Далее происходит отключение выключателя, который обесточит обмотки трансформатора.

Максимальная токовая защита

Рис. 6. Пример максимальной токовой защиты

Максимальная токовая защита применяется для срабатывания в ответ на токи КЗ, расположенные в непосредственной близости к источнику. Сюда относятся повреждения как на обмотках, так и на ближайших шинах подстанции, в окружающем оборудовании и ит.д.

На практике выделяют большое количество вариантов исполнения МТЗ:

• От внутренних и внешних КЗ;
• МТЗ с комбинированным пуском по напряжению;
• МТЗ с  пуском по напряжению и фильтром  напряжения обратной последовательности;
• Обратной последовательности комбинированная с устройством против трехфазных КЗ;

Помимо аварийных режимов для МТЗ может устанавливаться режим защиты от перегрузки. Для этого устанавливается ток срабатывания в определенных пределах. Уставка выбирается исходя из максимального значения нагрузки, чтобы не происходило срабатывания автоматического выключателя в нормальном режиме работы.

Токовая защита нулевой последовательности

Рис. 7. Пример токовой защиты нулевой последовательности

Предназначена для защиты трансформатора от возможного замыкания как одной, так и двух фаз на землю. Это те ситуации, когда в трехфазной системе нарушится симметрия нагрузки и относительно нулевой точки сумма токов больше не будет равна нулю.

Равновесие системы нарушится, что и спровоцирует отключение питания спустя заданный временной промежуток. Часто комбинируется с АПВ, тогда через несколько секунд происходит повторное включение выключателя, на случай если замыкание самоустранилось.

Специальная резервная защита

Специальная резервная защита предназначена для автономного резервирования МТЗ по токовым цепям. Может использоваться как по высокой, так и по низкой стороне трансформатора. Их действие нацелено на первичные и вторичные максимальные токи, которые могут возникнуть в непосредственной близости от защищаемого объекта. Работа СРЗ, как правило, имеет выдержку по времени относительно основных МТЗ по стороне 110 – 220 кВ.

Токовая ступенчатая защита

Как и предыдущий вариант, представляет собой разновидность МТЗ, которая выстраивается в ключе последовательности срабатывания для разных обмоток. Широко используется в цепях, где потребители подключаются к источнику с большими пусковыми токами. Однако чувствительность максимальной защиты имеет дополнительную привязку к напряжению, что и обеспечивает блокировку автоматического отключения в случае запитки слишком мощной нагрузки, так как просадка напряжения не достигает установленного предела.

Ступени отстраиваются с таким временным промежутком, чтобы воздействие на выключатели нагрузки производились после основной токовой защиты.

Защита от минимального напряжения

В случае снижения питающего напряжения возможны два варианта развития событий – удаленное короткое замыкание, которое другими защитами распознается как большая нагрузка или подключение слишком большой суммарной нагрузки. И тот и другой вариант пагубно сказывается на работе трансформатора, поэтому  и при аварийном режиме, и при перегрузке устанавливается выдержка времени, после которой происходит один из таких вариантов:

• отключение аварийного участка;
• вывод  неприоритетных потребителей из работы;
• автоматическое включение резерва.

Более подробно о таком типе защиты в статье https://www.asutpp.ru/zaschita-minimalnogo-napryazheniya.html

Видео по теме

Использованная литература

• М.А. Шабад «Защита трансформаторов 10кВ» 1989
• М. А. Беркович. В. В. Молчанов, В. Л. Семенов «Основы техники релейной защиты» 1984
• Засыпкин А. С. «Релейная защита трансформаторов»  1989
• Шабад М. А. «Защита трансформаторов распределительных сетей» 1981
• Фигурнов Е. П. «Релейная защита» 2004

КТП киоскового типа — на чем не нужно экономить!

Проблемы правильного проектирования и выбора комплектных трансформаторных подстанций неизменно сохраняют свою важность и актуальность в условиях растущих потребностей энергопотребления в России.

Давайте разберемся, как при обширном многообразии различных вариантов и типов исполнения КТП киоскового типа выбрать правильные, оптимальные решения, обеспечивающие необходимый функционал при минимальных затратах.

1. Наиболее важным параметром при выборе трансформаторной подстанции киоскового типа является материал и вариант исполнения корпуса КТП:

Первый и наиболее бюджетный вариант – это корпуса, выполненные из черного металла, окрашенные простой эмалью.

Чаще всего такие варианты используются для временного электроснабжения, где подстанция устанавливается на короткий срок, на время строительства или реконструкции.

Основным преимуществом таких подстанций является сравнительно низкая стоимость. Однако повторное использование таких ТП на других объектах потребует дополнительных вложений. Например, на зачищение от ржавчины и обновление покрытия корпуса, т.к. такой вариант исполнения с большой вероятностью будет сильнее подвержен влиянию климатических условий и коррозии.

   

Второй вариант — это корпуса, выполненные из черного металла, но окрашенные уже с применением полимерно-порошковой краски. Такое типоисполнение является попыткой несколько улучшить антикоррозийные свойства первого варианта. Однако даже под слоем полимерно-порошковой краски металл остается подверженным воздействию коррозии и разрушению, особенно в местах сварки элементов корпуса.

Третий вариант — это использование листов оцинкованной стали в качестве материала обшивки КТП без нанесения покраски.

Преимуществом использования оцинкованного металла является его высокая коррозийная стойкость. Цинк, которым покрыты листы металла, перекрывает доступ кислорода и воды к металлу и исключает возможность коррозийного разрушения металла.

В то же время стоит отметить, что при отсутствии покраски, цинк сильнее подвержен механическим повреждениям, загибам и царапинам. Внешний вид КТП при таком варианте исполнения довольно быстро может потерять привлекательность и эстетику.

Минусом такого варианта является также невозможность применения  корпоративной окраски и логотипа компании.

Последний и наиболее устойчивый к внешним воздействиям вариант — это корпуса, обшитые листами из оцинкованного металла, окрашенными полимерно-порошковой краской. 

   

Использование оцинкованного металла в совокупности с порошковой покраской дает максимальный эффект защиты от коррозии и аномальных погодных условий, увеличивает сроки эксплуатации подстанций без дополнительных вложений при обслуживании, а также придает гармоничный эстетический вид подстанции на объекте. А использование для крепления оцинкованных листов клепочных соединений вместо сварки позволяет практически полностью избежать появления коррозии.

2. Одним из важнейших факторов является выбор правильного варианта исполнения КТП с точки зрения раскомпоновки главных узлов трансформаторной подстанции – РУВН, трансформаторного отсека и РУНН.

Как правило, большинство производителей имеют свои типовые решения при производстве стандартных и простых однотрансформаторных КТП. Не все из таких решений являются оптимальными и эффективными.

Так, от варианта расположения узлов трансформаторной подстанции будут зависеть размер и габариты КТП, типы соединений РУВН и РУНН с трансформатором, удобство и безопасность эксплуатации, доступ к обслуживанию оборудования и т.п. Все вместе это окажет существенное влияние и на качество подстанции, и на стоимость самих подстанций, и на расходы по их транспортировке до объекта.

Чем компактнее и эффективнее производителю удалось спроектировать свои решения в части раскомпоновки оборудования внутри КТП (естественно без нарушения технических регламентов), тем лучшую цену он сможет предложить.

3. Еще одним немаловажным фактором при выборе подстанции является вариативность конструктивных особенностей размещения оборудования уже в отсеках РУВН и РУНН.

Некоторые производители пренебрегают использованием отдельного корпуса для размещения по стороне 10(6) киловольт выключателей нагрузки, рубильников и аппаратов защиты. Оборудование размещают на планках, монтажных панелях, либо крепят на открытых каркасах и подвесных конструкциях, тем самым забывая о безопасности и долговечности эксплуатации.

До сих пор еще нередко встречаются варианты исполнения КТП, когда выключатель нагрузки 10 кВ типа ВНА (или даже ВНР) крепится с обратной стороны на перегородку трансформаторного отсека, что при кажущейся экономии на полноценной ячейке КСО в будущем может обойтись существенными расходами на восстановление и реконструкцию подстанции из-за недолговечности такого решения.

Применение же простых навесных монтажных панелей для размещения оборудования по стороне 0,4 кВ на сегодняшний день вообще считается нормой и пользуется популярностью у подавляющего большинства производителей. Такое исполнение в целом оправдано, когда  распределительное устройство 0,4 кВ – на небольшие токи до 400А и выполнено максимально просто и незамысловато, например, в виде вводного разъединителя и двух отходящих выключателей автоматических. Когда же РУ-0,4 кВ представляет собой комплекс оборудования на токи 630А и выше, с большим количеством отходящих линий и пофидерным учетом, размещение оборудования на монтажных панелях представляется уже весьма сомнительным решением.

4. Важным фактором при выборе производителя подстанций является наличие у него собственной полноценной производственно-технической базы по металлообработке. Это становится одним из важнейших преимуществ производителя, т.к. позволяет полностью контролировать качество выпускаемых изделий, а также, безусловно, формировать более низкую себестоимость, в отличие от компаний, не имеющих станков и вынужденных размещать металлообработку на аутсорсинг.

Современные станки с программным управлением (координатно-пробивные прессы, листогибы и гильотины), а также квалифицированный персонал позволяют выпускать высокоточные, технологичные детали и изделия, решать самые сложные задачи и применять нестандартные решения, которые могут возникнуть входе проектирования и реализации проектов.

5. Также, конечно, нельзя не сказать про марку и производителей комплектующих и аппаратов (выключателей нагрузки, выключателей автоматических, разъединителей, контакторов, трансформаторов тока, приборов учета и т.п.), применяемых производителем в КТП. Отдавая предпочтение тому или иному производителю подстанций, стоит четко представлять на каких комплектующих (и чьего производства) изготавливается трансформаторная подстанция – на проверенных качественных аппаратах иностранных и отечественных производителей или на малоизвестных и малопроверенных марках, не имеющих обширного опыта применения и эксплуатации.

6. Существенным фактором при выборе производителя КТП представляется также его опыт и портфель выполненных заказов, а также наличие положительных отзывов о его изделиях. Абсолютно очевидно, что производители, имеющие многократный опыт поставки подстанций для филиалов МРСК или крупных нефтегазодобывающих компаний (с учетом их высоких требований к качеству подстанций) заслуживают большего доверия нежели, чем сравнительно недавно созданные компании с маленьким опытом поставок

Таким образом, резюмируя, можно отметить, что в зависимости от назначения и целей применения при выборе трансформаторной подстанции и их поставщика следует обратить внимание на следующие важные моменты:

— как выполнен корпус КТП, насколько защищен от коррозии и внешних климатических и механических воздействий;

— какое решение по компоновке и расположению узлов внутри подстанции будет применено;

— какие будут применены решения по компоновке и расположению оборудования внутри узлов КТП;

— имеет ли производитель собственную металлообработку или размещает на аутсорсинг;

— на каких комплектующих и аппаратах будет изготовлена подстанция;

— какой опыт и портфель выполненных заказов имеет производитель, которому Вы намереваетесь отдать предпочтение, свое доверие и деньги.

Несомненно, перед вами стоит задача приобрести оборудование, потратив на это как можно меньше денег. Однако в погоне за экономией можно существенно проиграть в качестве, что потом лишь обернется дополнительными затратами и, как следствие, превышением бюджета и потерями времени и прочих ресурсов.

А вот, когда речь идет об одном и том же уровне качества у разных производителей, закономерно стоит выбрать того, который сможет предложить наиболее конкурентоспособные цены.

При производстве трансформаторных подстанций киоскового типа в качестве главного приоритета мы для себя четко определили высокий уровень качества наших подстанций. Ключевыми преимуществами наших КТП являются:

— Только оцинкованный корпус с полимерно-порошковой покраской, что существенно повышает коррозийную стойкость;

— Оптимальные типовые решения по раскомпоновке оборудования;

— Конструктив подстанции позволяет устанавливать и перевозить подстанцию вместе с трансформаторами мощностью до 630 кВА, что экономит затраты на установку и монтаж трансформатора на объекте;

— При наличии коммутирующего аппарата по стороне 10 (6) кВ мы их устанавливаем в полноценную ячейку КСО;

— РУ-0,4 кВ собирается в полноценных шкафах, никаких монтажных панелей;

— Антивандальные двери, использование петель внутреннего исполнения, запирание замка в трех плоскостях;

— Оборудование давно поставляется и успешно эксплуатируется на объектах МРСК и ОАО «Сетевая компания»;

— Регулируемая опора трансформатора под любой тип ТМГ;

— Поворотная траверса портала воздушного ввода.

— Существующие стандартные и типовые решения покрывают весь перечень потребностей;

— Удобный транспортный габарит – посадочная ширина не более 2310 мм.

      

Более подробно нашу продукцию вы сможете посмотреть по ссылке >>

В 2020 году, несмотря на некоторый спад потребления в связи с распространением коронавирусной инфекции и последовавшими во II квартале ограничениями, нами уже отгружено более 50 подстанций для Сетевых компаний Ульяновской области, МРСК Волги и МРСК Центра и целому ряду других клиентов и потребителей. Эти компании хотят видеть качественное оборудование и сократить расходы на дальнейшее постоянное обслуживание. Тем самым, глядя в будущее, они эффективно и оптимально тратят свой бюджет. 

       

Статья написана при участии нашего ведущего технико-коммерческого инженера – Елены Артюхиной.

КТП Столбовая

Комплектные трансформаторные подстанции (КТП) столбовые — поставляются мощностью от 25 кВА до 100 кВА для монтажа на одном столбе, мощностью 160 кВА и 250 кВА на 2х столбах. Узнать стоимость и срок поставки, Вы сможете отправив опросной лист и однолинейную схему по e-mail: Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. или позвонив по телефону (499) 642-55-47.

Высокая надежность КТПС

Для коттеджных поселков, не очень крупных промышленных и сельскохозяйственных объектов, включая и фермерские хозяйства, надежное энергообеспечение не менее важно, чем для мегаполисов и крупных предприятий. Справиться с этой задачей помогут столбовые КТП. Они способны продолжительное время обеспечивать электроэнергией объекты, имеющие не особенно большую потребляемую мощность – до 250 кВА.

Особенности столбовых КТП

Конструкционная особенность КТПС в том, что они не имеют каркаса и размещаются на опорах линий электропередач, которые оснащаются специальными конструкциями из качественного металла, отличающиеся высокой надежностью, прочностью и жесткостью, что исключает деформации или повреждения.

В ООО «Электропром» можно купить КТП столбовые в разных вариантах исполнения монтажа:
• На одной опоре при мощности подстанции в пределах 25-100 кВА.
• На двух столбах − 160 либо 250 кВА.

При их изготовлении соблюдаются все требования, изложенные в Правилах устройства установок и ГОСТах, в соответствии со схемами и рабочими чертежами, которые должны быть утверждены должным образом. Они имеют степень защиты IP23 и отвечают противопожарным, экологическим и другим нормам и правилам, действующим на территории нашей страны.

К достоинствам такого электротехнического оборудования можно отнести неординарный способ его размещения − на значительной высоте, что избавляет от необходимости сооружать надежное ограждение и при этом не создает опасности как для случайных прохожих, так и для персонала.

КТП столбовая комплектуется:
• Со стороны высоковольтного ввода линейным разъединителем (чаще всего РЛНД) и вентильными разрядниками.
• На стороне низкого напряжения монтируются автоматы выключения, рубильники-предохранители, число которых зависит от количества отходящих линий.

В ООО «Электропром» имеется возможность купить КТП столбовые, на которые по желанию заказчика устанавливаются: блоки АСКУЭ, амперметры, вольтметры, счетчики реактивной и активной электроэнергии и другие приборы, а также устройства для подсветки, обогрева приборов.

Сфера применения и назначение

КТП столбовая создана, чтобы принимать, преобразовывать и распределять трехфазный переменный ток, имеющий промышленную частоту в 50 либо 60 Гц и напряжение 10 или 6 кВ на высокой стороне, на низкой − 0,4 кВ.

Столбовые подстанции способны работать при температуре воздуха в пределах -55°С –+40°С и влажности до 90%, при этом допустимая высота их размещения ограничивается 1 000 метров над уровнем моря. Их нельзя эксплуатировать как передвижные установки, а также в местах, где они будут постоянно подвергаться тряске, ударам и вибрационным воздействиям.

Также запрещено использовать их, если в воздухе содержатся:
• химически активные газы и пары, способные разрушить металл или изоляцию трансформаторной подстанции;
• элементы, способные создать взрывоопасную обстановку.

Скачать опросный лист на КТП

КТП киоскового типа (металлический корпус)

Количество КТП, шт	информация	шт.
Мощность силового трансформатора кВа	информация	25 40 63 100 160 250 400 630
Класс напряжения, кВ	информация	6кВ 10кВ
Трансформатор в комплекте поставки КТП	информация
Тип силового трансформатора	информация	ТМГ ТМ ТС
Схема и группа соединений обмоток трансформатора	информация	Y/Yн-0 Δ/Yн-11
Сочетание вводов	информация	воздух-воздух (ВВ) воздух-кабель (ВК) кабель-кабель (КК) кабель-воздух(КВ)
Узел установки разъединителя 6(10) кВ ВВ	информация	на отдельно стоящей опоре на металлоконструкции нет
Узел установки разъединителя 6(10) кВ ВК	информация	на отдельно стоящей опоре на металлоконструкции нет
Узел установки разъединителя 6(10) кВ КК	информация	на отдельно стоящей опоре нет
Защита от перенапряжения на стороне ВН 6(10) кВ ВВ	информация	РВО ОПН нет
Защита от перенапряжения на стороне ВН 6(10) кВ ВК	информация	РВО ОПН нет
Защита от перенапряжения на стороне ВН 6(10) кВ КК	информация	ОПН нет
Защита от перенапряжений на стороне НН 0,4 кВ ВВ	информация	РВН ОПН нет
Защита от перенапряжений на стороне НН 0,4 кВ ВК	информация	РВН ОПН нет
Защита от перенапряжений на стороне НН 0,4 кВ КК	информация	РВН ОПН нет

KTP лазерное лечение | DermNet NZ

Автор: Anoma Ranaweera B.V.Sc; Доктор философии (клиническая биохимия, Ливерпульский университет, Великобритания), июль 2014 г.

---

Что такое лазер?

Термин ЛАЗЕР означает усиление света за счет вынужденного излучения. Лазеры производят интенсивный луч света определенного цвета и длины волны, интенсивность и длительность импульса которого можно изменять.

Лазеры могут использоваться для лечения различных дерматологических состояний в зависимости от длины волны, характеристик импульса и плотности энергии (выходной энергии) лазера.

Доступны различные лазеры; они различаются средой, излучающей лазерный луч, и длиной волны.

Что такое лазер КТР?

Лазер KTP — это твердотельный лазер, в котором в качестве устройства удвоения частоты используется кристалл титанилфосфата калия (KTP). На кристалл KTP воздействует луч, генерируемый лазером на неодим-иттриевом алюминиевом гранате (Nd: YAG). Он направляется через кристалл KTP для получения луча в зеленом видимом спектре с длиной волны 532 нм.

Как работает лазер КТР?

• Лазер КТР работает по принципу селективного фототермолиза.
• Выбранная длина волны лазерного света в значительной степени поглощается целевой структурой (называемой хромофором) и меньше поглощается окружающей тканью.
• Хромофоры кожи, на которые воздействует лазер KTP, — это меланин, оксигемоглобин и красный пигмент татуировки.
• Длительность импульса лазерной энергии короче, чем время тепловой релаксации структуры мишени (время, необходимое для охлаждения мишени на 50% от ее пиковой температуры после облучения).
• Это гарантирует, что воздействие тепловой энергии ограничивается целевой структурой и не влияет на окружающие ткани. Современные лазеры KTP также имеют встроенные системы охлаждения, которые помогают защитить эпидермис, особенно при работе с сосудами.
• Когда лазерный луч KTP попадает на кожу, он отражается, проходит или поглощается.
• Поглощенная световая энергия преобразуется в тепловую энергию (тепло) намеченными мишенями (хромофорами), тем самым убивая клетки-мишени.
• Осложнения возникают, когда энергия, предназначенная для целевого хромофора, неселективно рассеивается и поглощается окружающими тканями и структурами. Поскольку эта длина волны нацелена на меланин, лазер KTP редко используется для более темных типов кожи.
• Воздействие лазера KTP на кожу можно изменить, изменив ширину импульса и степень охлаждения. В случае пигмента татуировки ширина импульса сужается до наносекунд (KTP с модуляцией добротности), а клинический эффект является фотомеханическим / акустическим.Пикосекундные лазеры могут быть более эффективными для фрагментации пигмента, но при очень короткой длительности импульса создание плазменной завесы является ограничивающим фактором.

Для чего используется лазер KTP?

Следующие кожные заболевания можно лечить с помощью лазеров KTP с использованием одобренного Федеральным агентством США по лекарственным средствам (FDA) аппарата, такого как Excel V® (Cutera). Revlite SI (ConBio) — это лазер KTP с модуляцией добротности. Оба этих лазера также имеют модуль 1064 нм.

Кожные сосудистые поражения

• КТР-лазер полезен при лечении некоторых поверхностных пятен портвейна (сосудистые мальформации) и различных приобретенных кожных сосудистых поражений, включая телеангиэктазии, вишневые ангиомы и пойкилодермию Чиватте.
• Световая энергия, излучаемая КТР-лазером с накачкой на Nd: YAG, в основном поглощается оксигемоглобином, содержащимся в кровеносных сосудах, что сводит к минимуму тепловое повреждение других структур.
• Параметры лазерного лечения зависят от нескольких факторов, включая расположение поражения, морфологию поражения и фототип кожи пациента.
• Более низкие плотности энергии необходимы для анатомических участков с повышенным риском рубцевания, таких как передняя часть грудной клетки, шея и периорбитальная область. Охлаждение кожи имеет важное значение.
• Допускаются только пациенты с типом кожи от I до III по Фитцпатрику.
• Успешное лечение пойкилодермии Civatte может быть достигнуто с помощью нескольких сеансов лечения. Лазер KTP особенно подходит для лечения телеангиэктазий лица.

Пигментные и несосудистые поражения кожи

• КТР-лазеры могут быть эффективны при веснушках, поверхностной диспигментации (например, эпидермальной мелазме) и лентиго.
• При удалении пигментации энергия лазерного излучения KTP избирательно поглощается меланином, вызывающим пигментацию.Охлаждение кожи уменьшается, что приводит к фототермическому повреждению меланина.

Розацеа

• Лазеры KTP могут быть эффективными при эритематотелангиэктатической розацеа.

Татуировки

• Используемый в режиме модуляции добротности, лазер KTP может использоваться для удаления красных татуировочных чернил (причина неблагоприятных реакций на тату).
• Чрезвычайно короткая длительность импульса (нс) позволяет испарять чернила.
• Несмотря на то, что длина волны 532 нм лазера KTP хорошо поглощается другими цветами, лазеры Nd: YAG (1064 нм) и александритовые лазеры (755 нм) проникают лучше и приводят к превосходному клиническому результату для темных цветов (синий / черный). ) татуировки.

Что включает в себя лазерная процедура?

Пациент должен носить защиту для глаз, состоящую из непрозрачного покрытия или очков, на протяжении всего лечения.

• Лечение лазером KTP заключается в прижатии рукоятки к поверхности кожи и активации лазера. Многие пациенты описывают каждый пульс как щелчок резинки по коже.
• Местный анестетик или принудительное воздушное охлаждение можно применить к области, но в этом нет необходимости, если есть система охлаждения.
• Сразу после лечения можно наложить прохладный компресс, чтобы успокоить обработанный участок.
• Следует проявлять осторожность в первые несколько дней после обработки, чтобы не тереть кожу и / или не использовать абразивные очищающие средства для кожи.
• После лечения пациенты должны защищать область от воздействия солнечных лучей, чтобы снизить риск поствоспалительной пигментации.

Есть ли побочные эффекты от лечения лазером КТР?

Побочные эффекты от лечения KTP-лазером обычно незначительны и могут включать:

• Боль — во время лечения может быть некоторая боль, которую можно уменьшить с помощью контактного охлаждения и, при необходимости, местного анестетика или принудительного воздушного охлаждения или другого обезболивания.
• Покраснение и припухлость — в редких случаях может возникнуть болезненность и покраснение. Отек является обычным явлением, особенно в области верхней части щек и лба, и обычно проходит через несколько дней. Лазер KTP — это неабляционный метод лечения, при котором обычно нет корок или пузырей
• Изменения пигментации кожи — Иногда пигментные клетки (меланоциты) могут быть повреждены, оставляя более темные (гиперпигментация) или более бледные (гипопигментация) участки кожи. Как правило, косметические лазеры лучше подходят для людей с более светлым, чем темным оттенком кожи.
• Синяки — редко.
• Бактериальная инфекция — при разрыве эпидермиса могут быть назначены антибиотики для лечения раневой инфекции.
• Рубцы — очень редко и незначительно при лечении лазером KTP.

Лечение лазером KTP для покраснения вен Richmond VA

Как происходит удаление вен?

В Richmond Aesthetic Surgery наш сертифицированный пластический хирург Нил Земмель, доктор медицины, использует лазер KTP для воздействия на кровеносные сосуды, что приводит к покраснению лица.KTP означает титанилфосфат калия (KTP), и этот кристалл используется в качестве лазерной среды, производящей длину волны 532 нанометра. Лазер KTP нацелен только на оксигемоглобин в крови, не затрагивая окружающие структуры и ткани. Лазерный луч проходит через кожу и проникает, сужает или удаляет целевой сосуд. Стенки кровеносных сосудов затем разрушаются, уплотняются, а затем растворяются в организме, тем самым уменьшая или устраняя их внешний вид. Из-за генетики, гормонов, пребывания на солнце и старения развитие новых вен может повторяться, и поэтому может потребоваться дополнительное лечение.

Что лечит KTP?

Лазер KTP используется для лечения различных кожных заболеваний, включая увеличенные или дезорганизованные кровеносные сосуды под поверхностью кожи. Чаще всего излечиваются телеангиэктазии (мелкие сосудистые звездочки на щеках и вокруг носа), розацеа, гемангиомы, вишневые ангиомы на теле, пятна портвейна и пойкилодермия циватте.

Чего я могу ожидать?

Процедура покраснения и удаления вен потребует от пациента ношения защитных очков на протяжении всего лечения.Процедура заключается в прижатии насадки к поверхности кожи и включении лазера. Многие пациенты описывают каждый пульс как щелчок резинки по коже. Может применяться местный анестетик, но обычно это не требуется и не рекомендуется. В среднем процедура занимает 15 минут и стоит 300 долларов. Большинству пациентов для оптимального выведения требуется от 1 до 3 процедур. Небольшие участки или изолированные сосуды можно лечить с меньшими затратами, но требуется консультация доктора.Земмель.

Базовый послепродажный уход

Сразу после лечения можно приложить пакет со льдом, чтобы успокоить обработанный участок. В первые несколько дней после лечения следует проявлять осторожность, чтобы не тереть поверхность и / или не использовать абразивные очищающие средства для кожи. Повязка или пластырь могут помочь предотвратить истирание обработанной области. Перед лечением и через две недели после лечения пациенты должны защищать эту область физическим кремом для загара, содержащим оксид цинка и / или диоксид титана, а также защищать область от прямых солнечных лучей, чтобы снизить риск поствоспалительной гиперпигментации (потемнения).После процедур следует надевать свободную одежду, чтобы не тереться, эти участки нельзя подвергать воздействию бассейнов, саун, горячих ванн, горячего душа или ванн, а также следует избегать занятий спортом до полного заживления.

Побочные эффекты

Как и при любом лечении лазером, существует риск побочных эффектов. Наиболее частые побочные эффекты от лечения лазером KTP обычно незначительны по своей природе и непродолжительны, такие как боль, покраснение, отек, болезненность, гиперпигментация (потемнение) и гипопигментация (осветление).У некоторых во время лечения может возникать боль, которую можно уменьшить с помощью контактного охлаждения и, при необходимости, местного анестетика. Покраснение и припухлость не редкость, а в редких случаях может возникнуть болезненность. Отек является обычным явлением, особенно в области верхней части щек и лба, и обычно проходит через несколько дней. После лечения будут применяться холодные компрессы, чтобы уменьшить отек. Как правило, косметические лазеры лучше всего работают с незагорелой светлой кожей, а не с более темной кожей. Синяки поражают до 10% пациентов и со временем исчезают.В редких случаях в течение первых трех дней может образоваться небольшой волдырь, что может указывать на недавнее пребывание на солнце. Чтобы снизить риск побочных эффектов, мы настоятельно рекомендуем использовать солнцезащитный крем широкого спектра действия с SPF 35 или выше, наносимый на область как минимум за две недели до лечения. Кроме того, побрейте обрабатываемый участок на любой поверхности волос; не наносите кремы или лосьоны для автозагара в течение двух недель до процедуры; не используйте солярий и не приезжайте с загорелой кожей из-за пребывания на солнце в течение двух недель до лечения.

Ниже приводится копия наших инструкций по окончании лечения, которые вы получите после лечения в нашем офисе.

ИНСТРУКЦИЯ ПО ЛЕЧЕНИЮ ВЕН ДЛЯ ЛАЗЕРНОЙ Вены KTP

• Легкое покраснение, пятнистость и припухлость на обработанных участках являются нормальным явлением и проходят в течение первых 48 часов после лечения.
• Более мелкие сосуды могут рассосаться сразу после лечения. Сосуды большего размера могут сначала потемнеть, затем потребуется до 4 недель или более и, возможно, несколько сеансов лечения, чтобы полностью разрешиться.Синяки, хотя и редко, являются нормальным явлением после лечения более крупных сосудов, и их можно лечить с помощью Arnica Montana, пероральной гомеопатической добавки или крема для местного применения, который помогает уменьшить синяки и может быть куплен в аптеках, магазинах здорового питания и пищевых продуктов, таких как Whole Продукты питания или GNC.
• Вы можете вернуться к своим обычным занятиям в тот же день, но постарайтесь избегать действий, которые могут увеличить частоту сердечных сокращений или температуру тела или разжижить кровь (тяжелые упражнения, горячие ванны, аспирин, мотрин, алкоголь, сауны) в течение 24 часов после лечения. так как это может продлить покраснение и отек.ЗАПРЕЩАЕТСЯ ПРЕКРАТИТЬ ПРЕПЯТСТВУЮЩИЕ ЛЕКАРСТВА ПО РЕЦЕПТАМ (например, COUMADIN)
• Нежный увлажняющий крем или мазь Аквафор можно использовать для уменьшения сухости или шелушения после лечения. Пока не исчезнут все покраснения, отеки и шелушение кожи, воздержитесь от использования каких-либо активных ингредиентов, которые обладают сушащим или отшелушивающим действием, таких как третиноин, ретинолы, альфа- или бета-гидроксикислоты. Как только кожа заживет, вы можете вернуться к своему режиму ухода за кожей.
• Не трите, не царапайте и не ковыряйте обработанный участок.При появлении волдырей, шелушений или корок можно нанести мазь Аквафор на пораженный участок.
• Минеральная косметика может быть применена, чтобы скрыть видимые покраснения, и может быть нанесена сразу после процедуры, если допустимо.
• От легкой до умеренной болезненности после процедуры можно избавиться с помощью прохладных компрессов и тайленола или мотрина. Пероральный Бенадрил (дифенгидрамин) можно принимать для облегчения зуда.
• Воздействие солнца на обработанный участок может вызвать временную гиперпигментацию или продлить покраснение и отек.Пожалуйста, защищайте обработанный участок физическим кремом для загара с SPF 30 или выше в течение 2 недель после лечения.
• По желанию, дополнительные лазерные процедуры KTP могут быть запланированы через 4 или более недель после первоначального лечения. Пожалуйста, прекратите использовать рецептурные ретиноиды (например, Retin-A) или любые продукты, которые обладают сушащим или отшелушивающим эффектом, в течение 3 дней до следующего сеанса лечения.

Лазер KTP для гортани

Лазер KTP для гортани

вернуться в: Протоколы лазерной хирургии

Лазер KTP на примере случая местной анестезии RRP; Лечение папилломы гортани (РРП) в клинике с помощью лазера КТР видео

КТП (калий-титанилфосфатный) лазер в офисном лечении полипов голосовых складок; Видеоинструкция по блокировке верхних гортанных нервов; Блокада глоточного нерва (рвотный рефлекс, трансоральная хирургия голосовых связок)

Лазер КТР для микропрямой ларингоскопии папиллом

Рецидивирующий респираторный папилломатоз (РРП) — Общая информация

Пример случая микропрямой ларингоскопии

(Ван Си-Т. и др., 2013 г.)

KTP = титанилфосфат калия 532 нм

PDL = импульсный лазер на красителе 585 нм

близко к пику поглощения гемоглобина — селективный ангиолиз и фотокоагуляция сосудистых поражений с минимальным термическим повреждением собственной пластинки

Процедура: (ссылка 9) — отек носа / анестезия; распылить 2% лидокаин на глотку, миндалины, валлекулу.Капните 5 см3 лидкаина (2% на вход в гортань)

Лазерное волокно КТП диаметром 0,6 мм, пропущенное через рабочий канал гибких ларингоскопов фотокоагулянтный полип:

Настройки

= 6-8 Вт на импульс с шириной импульса от 15 до 25 миллисекунд и частотой повторения 2 Гц (ссылка 11)

конечная точка = побледнение или потемнение очага поражения

После первоначального сообщения о КТР в гортани (ссылка 17) более поздние исследования показали, что импульсный лазерный КТР с энергией лучше фотоангиолитический эффект, чем кратковременный непрерывный лазер с энергией.Разрыв стенок сосуда можно предотвратить, увеличив ширину импульса и расстояние между волокном и тканью, а также уменьшив энергию лазера. (ссылка 21)

(Янг В.Н. и др., 2015)

КТР — первоначальными показаниями были сосудистые поражения — теперь расширено за счет несосудистых фототравматических реже голосовых складок, включая лейкоплакию, гранулему полипов папилломы и выбранную карциному.

Методы с КТР — изолированный ангиолиз на абляционной и явной абляционной ткани с удалением ткани или без него.

Проблемы: зависящая от пользователя изменчивость общей передаваемой энергии и параметров лазера, таких как мощность, ширина импульса и количество импульсов в секунду; KTP использует волоконно-оптическую систему доставки, которая обладает изменчивой плотностью лазерной энергии

.

Флюенс: «энергия, приходящаяся на площадь поперечного сечения»

в значительной степени определяется расстоянием от волокна до ткани — и не всегда надежно контролируется

Таким образом, эти авторы классифицировали «немедленные эффекты на конечную ткань» для классификации лечения, включая как внутренние параметры лазера, так и беглость речи для стандартизации целей процедуры:

Это исследование предоставляет подробное описание лазерного лечения KTP, включая настройки лазера, продолжительность доставки энергии травмам и систематический лечебный эффект — в качестве справочного материала.

Общая передаваемая энергия зависит от расстояния между волокном и тканью и использования контактного или бесконтактного режима, а также от характеристик ткани — в дополнение к параметрам лазера и общей доставленной энергии — можно учесть некоторую вариабельность плавности передачи.

они обнаружили, что можно вызвать более заметное повреждение ткани с общей более низкой энергией и, наоборот, вероятно, в зависимости от расстояния между волокном и тканью и ватт на импульс

предполагают: эффект KTP 2 или 3 и менее 200 Дж общей энергии, наиболее эффективный для этой группы с

Предлагаемые настройки при отеке Рейнке:

15-35 Вт на импульс

Ширина импульса 15 мс

2 импульса в секунду

до 200 Дж без абляционной доставки

«Настройка импульсного лазера KTP варьируется в зависимости от решения хирурга; общая энергия, выделенная в джоулях (Дж), регистрировалась для всей процедуры»

KTP Лазерная установка
Параметры мощности	15-35 Вт
Ширина импульса	15 мс
Временное распределение	2 импульса в секунду
Средняя сумма Энергия лазера КТП за процедуру	в среднем = 157 Дж (6-640 Дж) медиана 110 Дж
Время генерации	в среднем 0.37 секунд (0,1 -0,9 секунды медиана 0,35 секунды

Классификация лечения KTP (Титанилфосфат калия)	Оценка немедленного тканевого эффекта (Маллур и все 2014)
КТП В	Бесконтактный с ангиолизом
КТП 1	Бесконтактное побледнение слизистой оболочки
КТП 2	Бесконтактное разрушение эпителия
КТП 3	Контакт с удалением эпителия без удаления ткани
КТП 4	Контакт с удалением эпителия с последующим удалением ткани

Длина волны KTP 532 нм (гемоглобин поглощает сильнее, чем длина волны 585 нм PDL) (Yan et al 2008)

импульсный лазер KTP — более широкий импульс, чем KTP — способный распределять энергию лазера в течение более длительного времени — более медленный нагрев и более равномерную коалицию, чем PDL

Использование более высокой мощности и более короткого временного импульса приводит к меньшему повреждению тканей, чем более низкая мощность в течение более длительного периода времени.

«Техника пропуска»: интервал между воздействием лазера (даже при непрерывном разрезе) снижает термическое повреждение, позволяя ткани остыть между ударами.

Обратите внимание на важность содержания лазерного волокна в чистоте и надлежащего «скола» (разреза) на его конце, чтобы оптимизировать рассеивание света — подробно обсуждается Трейси и др. (Tracy 2019)

(Джанда и др. 2004)

Использование Nd: YAG-лазера (длина волны 1064 нм) для хорошей коагуляции и гемостатических свойств

(Burns 2007) — Предлагаемые настройки для KPT-лазера для RRP под общей анестезией

5.25-7,5 Дж / импульс

Ширина импульса 15 мс

Частота следования 2 Гц

Волокно 0,4 мм

~ 20-80 Дж / см2 плотность энергии

Введение 4% лидокаина на слизистую оболочку основания языка, надгортанника и голосовой щели одним из нескольких подходов (трансназальный через рабочий порт эндоскопа / трансоральный с изогнутым аппликатором / трантрахеально)

Рекомендуется ограничивающая доза 5 см3 (200 мг 4% лидокаина) — но может варьироваться, и при расчете по весу можно использовать максимальную безопасную дозу 3 мг / кг (Wang 2013)

см. Также: Максимальные рекомендуемые дозы и продолжительность применения местных анестетиков

Список литературы

Ян Ю., Ольшевский А.Э., Хоффман М.Р., Чжуан П., Форд К.Н., Сэйли С.Х. и Цзян Дж.Дж.: Использование лазеров в хирургии гортани. Журнал голоса, том 24, №.1. pp 102-109

Wang C-T, Huang T-W, Liao L-J, Lo W-C, Lai M-S и Chng P-W: Эндоскопическая вокальная полипэктомия с применением лазера на основе калия и титанилфосфата. Jama Otolarygnol Head Neck Surg / Том 139 (№ 6), июнь 2013 г.

Янг В.Н., Маллур П.С., Вонг А.В., Мандал Р., Сталтари Г.В., Гартнер-Шмидт Дж. И Розен К.А.: Анализ настроек калий-титанилфосфатного лазера и голосовых результатов в «Лечение отека Рейнке» Annals of Otology Rhinology and Larygnolgoy 2015. Vol. 124 (3) 216-220

Маллур П.С., Джонс М.М., Амин М.Р., Розен С. Предлагаемая система классификации для сообщения о влиянии лечения 532-нм импульсным калий-титанилфосфатным лазером на поражения голосовых складок.Ларингоскоп 2014; 124 (5): 11701175

Zeitels SM: Рак глотки: метаморфозное заболевание. Анналы отологии, ринологии и ларингологии 1-5 DOI: 10.1177 / 0003489415619177

Janda P, Leunig A, Sroka R, Betz C и Rasp G: Предварительный отчет об эндоларигнеальной и эндотрахеальной лазерной хирургии рецидивирующего репораторного папилломатоза с ювенильным началом с помощью лазера Nd: YAG и нового инструмента для направления волокна

Burns JA, Zeitels SM, Akst LM, Broadhurst MS, Hillman RE и Anderson R: лечение папилломатоза гортани с помощью импульсного калий-титанил-фосфатного лазера с длиной волны 532 нм под общей анестезией.Ларингоскоп 117: 1500-1504

Ван SX, Симпсон CB. Анестезия при офисных процедурах. Otolaryngol Clin North Am. 2013; 46 (1): 13-9

Journal of VoiceVolume 26, выпуск 6, ноябрь 2012 г., страницы 806-810 Опыт работы нескольких учреждений с калиевым титанилфосфатным лазером для лечения поражений гортани [признает проблемы с определением плотности потока энергии]

Koszewski IJ ¹ , Hoffman MR ¹ , Young WG ¹ , Lai YT ¹ , Dailey SH ² .Otolaryngol Head Neck Surg. 2015 июнь; 152 (6): 1075-81. Офисное фотоангиолитическое лазерное лечение отека Рейнке: безопасность и голосовые результаты.

Лорен Ф. Трейси, доктор медицины; Джеймс Б. Коблер, доктор философии; Джаррад Х. Ван Стэн, доктор философии; Джеймс А. Бернс, доктор медицины, FACS: Углеродный мусор и расщепление волокон: влияние на энергию калия-титанил-фосфатного лазера и коагуляцию сосуда на модели хориоаллантоисной мембраны, ларингоскоп, 129: 2244–2248, 2019

Coughlan CA, Verma SP. Оценка влияния волоконного лазера KTP с длиной волны 532 нм на расходные материалы для трансоральной лазерной хирургии.Otolaryngol Head Neck Surg. 2013 ноя; 149 (5): 739-44. DOI: 10.1177 / 0194599813505423. Epub 2013 20 сентября. PMID: 24057676.

Лечение поверхностных сосудистых поражений лазером KTP 532 нм: опыт с 647 пациентами

Поверхностные сосудистые поражения являются распространенным дерматологическим диагнозом, но их часто трудно лечить. Используются многочисленные лазеры (особенно лазер на красителях) и интенсивные импульсные источники света, но очень мало сообщений об эффективности калий-титанилфосфатного (КТФ) лазера.У нас есть обширный опыт использования этого метода в нашем учреждении, и цель этого исследования — сообщить о безопасности и эффективности лазера KTP. Используя внутреннюю базу данных, мы ретроспективно собрали данные о пациентах, которые прошли курс лечения с помощью лазера КТР по поводу поверхностных сосудистых поражений. В исследование были включены пациенты с типом кожи I-IV по Фитцпатрику. Критерии исключения: тип кожи V по Фитцпатрику, пациенты с явным загаром и пациенты, принимающие потенциально фототоксичные препараты или миноциклиновую терапию.Диагнозы включали дискретную или матовую телеангиэктазию, клубничный невус, паутинную ангиому, розацеальную эритему, розацеальную телеангиэктазию, телеангиэктатический невус, ангиому, комбинированную розовую эритему / телеангиэктазию, пятно портвейна, венозную гемангиому озерно-наследственную гемангиому. Пациенты прошли первоначальное тестовое лечение и дальнейшее лечение с 6-недельными интервалами по мере необходимости. Клинические фотографии были сделаны до и после лечения, а результат оценивался пациентом и врачом. Были зарегистрированы побочные эффекты, включая рубцы, гипо- или гиперпигментацию, заметный отек, образование пузырей, струпья и синяки.Было зарегистрировано шестьсот сорок семь пациентов с 13 диагнозами на 9 различных участках тела. Четыреста восемьдесят шесть человек были женщинами, а средний возраст составлял 39,5 года. Из обработанных поражений 33,7% (n = 218) были дискретными телеангиэктазами и 31,8% (n = 206) были ангиомами паука. 92,7% поражений были на лице. Четыреста тринадцать (77,6%) пациентов, у которых исходы были зарегистрированы через 6 недель, были оценены как «выздоровление» или «заметное улучшение». Только 38 (5,8%) пациентов испытали побочные эффекты, все из которых были незначительными; основным побочным эффектом был отек.В отличие от лазера на красителях, из 647 пациентов был только один случай синяков. Это самый крупный из имеющихся в литературе опрос пациентов, прошедших лечение лазером КТР. Наши результаты показывают, что лазер KTP является безопасным и эффективным методом лечения поверхностных сосудистых поражений.

КТП лазер в офисе

Лазерная хирургия KTP предлагает новый способ избирательного воздействия на микрососуды в пораженных участках гортани и сохранение нормальных окружающих тканей, таких как эпителий и собственная пластинка, сохраняя, таким образом, физиологическое фонирование.Этот вид селективного фотоангиолиза может проводиться у бодрствующих пациентов в офисе. С появлением лазеров KTP у нас появился превосходный фонохирургический инструмент для лечения многих поражений гортани и уменьшения ятрогенных рубцов, которые, вероятно, возникли бы при использовании других фонохирургических методов.

Введение

Операция режущая. Это самый простой способ объяснить, как хирурги подходят к тканям. После разрезания эпителия хирурги могут варьировать способы вмешательства, например.грамм. они могут рассекать, вырезать, коагулировать, накладывать швы и т. д. Однако, и это плохая новость, когда дело доходит до голосовых связок и послеоперационного голосового производства: не только большинство поражений сами по себе укрепляют голосовую связку и препятствуют голосовой вибрации, но и заживляют после рассечения. означает неизбежное образование рубцов — а рубцы всегда жесткие. Итак, просто сделав « хирургические » вмешательства путем разрезания, мы, с одной стороны, надеемся, что сможем избавиться от жесткости, вызванной поражением (и, конечно, самого поражения), но с другой стороны, мы ставим гибкость и мягкость обеих структур , эпителия и собственной пластинки с высоким риском жесткости, вызванной ятрогенными рубцами.Всегда. Хуже того: как только появляется скованность, вызванная рубцами, вмешательство по смягчению рубцов практически невозможно. Но как мы можем воздействовать на поражения голосовых складок, эпителиальные или субэпителиальные, без хирургического вмешательства в ткани? Здесь на помощь приходит лазер KTP.

Свойства лазера КТР

Когда лор-хирурги говорят о лазерной хирургии, они обычно имеют в виду СО2-лазеры. Этот лазер нацелен на воду на длине волны 10 600 нм, и вода присутствует почти везде в теле. В зависимости от поглощенной энергии эффект может быть коагуляцией, карбонизацией, испарением или даже абляцией.Но всегда поверхность будет изменена или даже разрушена.

Лазер КТР работает иначе. KTP (титанилфосфат калия) нацелен на красные и коричневые хромофоры на длине волны 532 нм, и это, по сути, означает кровь. То, что вода не поглощает с такой частотой, — это «счастливое обстоятельство». Это обеспечивает проникновение KTP в белые несосудистые ткани. Проще говоря, KTP проходит через голосовую связку, пока не достигает кровеносного сосуда. Вот один из фактов, который делает эту особенность и разницу между CO2 и KTP очень ясной: красные хромофоры (такие как оксигемоглобин) поглощают KTP примерно в миллион раз больше, чем белые хромофоры (например, белые голосовые складки).В клинической практике это означает, что при соответствующих уровнях энергии лазер КТР, воздействующий на белую голосовую складку с небольшими поверхностными или субэпителиальными кровеносными капиллярами, может приводить к избирательной коагуляции крови внутри сосуда, оставляя окружающую среду неизменной, хотя фокусировка Луч неизбирательно направлялся на область, включая сосуд и окружающие его белые ткани. Этот эффект называется селективным фотоангиолизом. С помощью CO2-лазера или диодного лазера все структуры были бы по крайней мере неселективно коагулированы или карбонизированы.

Рис. 1. Трансназальная лазерная хирургия в офисе. Лазерное волокно КТП проложено через инструментальный канал. Пациент и хирург надевают защитные очки.

Фонохирургические кабинетные процедуры

Подвод луча

Одним из больших преимуществ лазерной хирургии KTP является возможность доставки лазерного луча KTP к цели через стеклянные волокна. Обычно на стекловолокно наносится покрытие (так называемая оболочка).Оболочка защищает стекловолокно и одновременно стабилизирует его. Волокна могут быть более 2 м в длину, что позволяет размещать лазерный аппарат отдельно от эндоскопического блока. Перед операцией необходимо проверить стекловолокно на наличие трещин и повреждений. Кроме того, наконечник должен быть подготовлен (а иногда и обрезан), чтобы целевой луч был круглым без рассеянного излучения. Чтобы правильно разрезать стекловолокно, требуется определенная практика.

Рис. 2: Изогнутая канюля для ввода стекловолокна лазера KTP в гортань при непрямой трансоральной лазерной хирургии.

С нашим стандартным оптоволокном 400 мкм мы можем выполнять большинство вмешательств с использованием трансназального фиброоптического доступа с использованием эндоскопа с наконечником Olympus ENF-VT2 с 2-миллиметровым инструментальным каналом. Непрямая трансоральная разводка волокон может выполняться с помощью изогнутой канюли, удерживаемой доминирующей рукой, в то время как жесткий эндоскоп с углом обзора 70 ° отслеживает положение эндоларингеальных волокон. Третий подход необычен, но может быть вариантом у пациентов с выраженным рвотным ответом. Канюля 20G 70 мм может быть проведена чрескожно, как при чрескожной аугментации, и может быть предпочтителен тиро-подъязычный доступ, поскольку стекловолокно может быть направлено сверху вниз на голосовые складки.

Рисунок A.

Рисунок B.

Рисунок C.

Рисунок D.

Рисунок 3: Трансназальная фибреоскопия и лазерное сканирование папилломы (Рисунок A) с помощью KTP-лазера на передней спайке (Рисунки B, C) с KTP-лазером на левой голосовой складке (Рисунок D) с диодным лазером на левой передней голосовой складке.

Контактное и бесконтактное лазерное нанесение

Энергия лазера может подаваться в непрерывном или импульсном режиме.Лазерные хирурги KTP в основном предпочитают высокие уровни энергии в коротких импульсах, так что время тепловой релаксации между импульсами позволяет охлаждать ткани, подвергнутые лазерной обработке. Мы применяем максимальную энергию (8 Вт, Nuvolas, ARC Laser Company, Нюрнберг, Германия) и устанавливаем лазер на рабочий цикл 50-100 мс и вне цикла 300 мс, а также более короткие импульсы для эктатических сосудов. Когда другие лазеры KTP предлагают более высокие уровни энергии, мы бы предпочли более высокую интенсивность и более короткие рабочие циклы. В большинстве случаев используется бесконтактный режим. Однако, когда возникает кровотечение или когда необходима локальная коагуляция тканей, контактный режим приводит к карбонизации кончика стекловолокна, что приводит к его немедленному нагреванию.Таким образом, прикосновение к ткани нагретым наконечником приведет к коагуляции или даже карбонизации ткани. В этом режиме наконечник волокна действует как «горячая игла». К сожалению, наконечник придется очистить для последующей бесконтактной лазерной обработки, что означает прерывание хирургической процедуры.

Оборудование и погрузочно-разгрузочные работы

Настройка

Лазер KTP размещается рядом с аппаратом эндоскопии немного позади хирурга и контролируется медсестрой. Лазерные импульсы активируются хирургом с помощью ножной педали.При трансназальных вмешательствах хирург продвигает гибкий эндоскоп трансназально после местной анестезии верхних дыхательных путей 4% лидокаином. Дополнительное капание 1 мл 4% лидокаина в эндоларинкс через инструментальный канал помогает подавить рвотные реакции.

Безопасность

Лазерные лучи

KTP довольно опасны — и было бы очень опасно полагать, что корректирующие очки и защитные очки CO2 защищают наши глаза от повреждения лазером KTP.Лазерные лучи KTP (и их отражения) проходят через белое стекло, оконные стекла, микроскопы и эндоскопы из стекловолокна почти без потерь энергии. Когда лазерные лучи KTP видны, лазерный луч проходит через глаз, пока не достигает и разрушает сетчатку. Энергия CO2-лазера была бы поглощена роговицей из-за содержания в ней воды. Просмотр записанных видеокамерой лазерных вмешательств на мониторе не причиняет вреда глазам и не требует защитных очков. Короче говоря, лазерное вмешательство KTP всегда требует специальных защитных очков KTP (они имеют оранжевый цвет).

Хирургические вмешательства

Рецидивирующая респираторная папиллома (РРП)

Лечение RRP является хорошим показанием для лазерной хирургии KTP. Папилломы имеют капиллярные петли, хорошо поддающиеся импульсной бесконтактной лазерной коагуляции — селективному фотоангиолизу. Огромным преимуществом является то, что лазерные лучи KTP могут проникать на несколько миллиметров в несосудистые ткани и избирательно коагулировать питающие сосуды. Это приводит к замедленному опаданию нежизнеспособных, инволютивных клеток.Мы используем метод поэтапного продвижения стекловолокна, чтобы приближаться к поверхности папилломы, не касаясь ее, при этом пульсируя лазер KTP. Побеление поверхности в основном указывает на то, что было передано достаточно энергии. Побледнение — это сочетание (поверхностного и глубокого) фотоангиолиза сосудов, а также коагуляции мягкого эпителия. Лазерная обработка KTP — наш лучший выбор для лечения папилломы в передней комиссуре из-за низкого риска образования паутины. Конечно, папилломы можно коагулировать и в контактном режиме.Эффект напоминал бы режущий лазер или радиочастотный нагрев иглой.

Рис. 4A: Кончик волокна сломан. Рассеянный пилотный световой луч.

Рис. 4B: Кончик волокна после соответствующей обрезки. Теперь пилотный световой луч закруглен и готов к использованию.

Рис. 5: Импульсы KTP на бумаге спектрально окрашенного цвета (с наконечником, равные расстояния между импульсными приложениями на бумаге по спектру, каждый импульс мощностью 8 Вт, рабочий цикл 100 мс).Обратите внимание: желтый цвет не накапливает энергию, а лишь немного зеленый. Красные и синие области карбонизированы.

Рис. 6. Нити крови внутри яичного белка в стеклянной пробирке. Лазер KTP проходит через стеклянную пробирку и яичный белок. Вся энергия поглощается кровью, которая немедленно свертывается.

Отек Рейнке

Хотя отек Рейнке в основном выглядит более беловато-коричневатым, а не красным, он очень хорошо реагирует на лазерную операцию KTP с отсроченной инволюцией.Уменьшение отека будет видно в течение следующих недель. Но во время операции остается важный вопрос: когда прикладывается достаточно энергии лазера? Мы ищем поверхностное побледнение как визуальный маркер. Хирурги и пациенты должны привыкнуть к тому, что сразу после операции не возникает голосового эффекта из-за замедленного регресса поражения. Могут потребоваться дополнительные вмешательства.

Полипы

Подобно отеку Рейнке, полипы также реагируют на лазерную операцию KTP.В зависимости от размера полипа и содержания в нем крови реакции будут разными. Очень сосудистые полипы коагулируют только на поверхности, потому что кровь защищает пучки КТР от проникновения в более глубокие части полипа. В контактном режиме нагрев кончика волокна может способствовать глубокой коагуляции. Короче говоря, хотя лазерная обработка KTP определенно не является нашим первым выбором при удалении полипов голосовых складок, она, по крайней мере, является альтернативой в нашем хирургическом арсенале.

Поражения сосудов

Эпителиальные сосуды и сосуды в собственной пластинке могут быть избирательно нацелены с помощью KTP-лазеров.Идеальные эффекты коагуляции сосудов зависят от настроек энергии, импульсных и неимпульсных режимов, толщины и расстояния стекловолокна до поражения, а также расположения слоя ткани и диаметра сосуда. Не существует золотого стандарта энергии для сосудистых поражений. Мы также успешно использовали лазер KTP в интервале у пациентов с рецидивирующим носовым кровотечением с выступающими сосудами в локусе Kiesselbachii.

Контактная гранулема

Контактная гранулема хорошо поддается лазерной хирургии КТР.В случае более крупных гранулем мы используем контактный режим для коагуляции ткани. Вмешательства можно сочетать с трансназальными местными инъекциями стероидов и инъекциями ботулинического токсина в латеральную перстневидную мышцу.

Другие поражения

Клинический опыт показал, что лейкоплакию и диспластические поражения можно эффективно лечить с помощью KTP-лазера. Одним из основных эффектов, по-видимому, является фотоангиолитический эффект — своего рода «высыхание» поражений и возможные другие тканевые эффекты.Для этого нужен опыт, поскольку побледнение белых участков не может использоваться в качестве визуального индикатора для выделения энергии. Мы также применили лазер KTP в случаях лейкоплакии, вызванной образованием биопленок, с успешным долгосрочным эффектом.

Специальные выпуски

Гибридная лазерная технология

До недавнего времени для каждой лазерной процедуры в офисе требовалось собственное лазерное волокно. Благодаря новейшей гибридной лазерной технологии стеклянные волокна, доставляющие лазерные лучи KTP на длине волны 532 нм, могут также передавать диодные лазерные лучи на длине волны 980 нм (гибридный, ARC-лазер) с различными функциями лазерного излучения.Диодные лазеры с длиной волны 980 нм проникают глубже в ткань и обладают менее селективными фотоангиолитическими, но более общими коагуляционными свойствами ткани. Преимущество такой техники «два в одном» (два разных лазера питают одно стекловолокно) заключается в том, что хирург может удерживать эндоскоп с его лазерным стекловолокном, расположенным в месте операции, и переходить с KTP на диод, или наоборот, с помощью простой переключатель. Например, селективный фотоангиолиз глубоких тканей можно начать с КТР, а при разрыве сосуда и локальном кровотечении неселективный коагуляционный эффект диодного лазера можно использовать для гемостаза.Мы предпочитаем этот гибридный вариант, например, для контактной гранулемы.

Механическое использование стекловолокна

Жесткость стекловолокна 400 мкм можно использовать для механической пальпации, прокола, перемещения и разрыва коагулированных, бланшированных экзофитных тканей во время пауз лазерного излучения. Это мера по удалению и соскабливанию покрывающих мертвых тканей в массовых поражениях, чтобы можно было раскрыть, визуализировать более глубокие жизненно важные слои и использовать лазерное вмешательство для продолжения удаления опухоли при гемостазе.

Отсасывание шлейфа и выделений

Стекловолокно диаметром 400 мкм, пропущенное через рабочий канал эндоскопа, позволяет одновременно отсасывать струйку и секреты во время процедуры в офисе. В случае гиперсаливации чрезмерная секреция может покрыть очаги поражения, и операция не может быть продолжена. Пациентам с РРП рекомендуется отсасывание шлейфа для уменьшения распространения вируса с помощью аэрозолей.

Заключение

Лазерная хирургия

KTP в офисе открывает новые захватывающие возможности для воздействия на микрососудистую сеть при многих поражениях верхних дыхательных путей.Надлежащее использование КТР для фонохирургических вмешательств помогает защитить целостность слоистой структуры голосовой складки и ее вибрационные свойства благодаря возможности селективного фотоангиолиза. Лабораторная ларингоскопия с высоким разрешением и низкий уровень осложнений с использованием волоконно-оптического лазера KTP делают эту технику очень привлекательной. Мы считаем, что лазеры КТР должны быть добавлены в арсенал каждого фонохирурга. Маркус Хесс, MD, ЛОР, фониатр, фонохирург,

Заявление о конкурирующих интересах: Не заявлено.

лазеров в гинекологии | GLOWM

ВВЕДЕНИЕ

Использование лазерных технологий в гинекологии стало широко распространенным после того, как лазер CO ₂ был впервые использован Капланом и его коллегами в 1973 году для лечения эрозий шейки матки. ¹ С тех пор было сделано много достижений в лазерной технологии, и теперь доступны несколько других типов лазеров, включая неодим: иттрий-алюминиевый гранат (Nd: YAG), титанилфосфат калия (KTP) и аргон.В то же время лазер стал популярным инструментом в лапароскопии, особенно в области бесплодия. Хотя лазер стал чрезвычайно популярным в конце 1980-х, в начале девяностых мы также столкнулись с необходимостью снизить расходы на здравоохранение. Таким образом, альтернативные, менее дорогие технологии, такие как униполярные инструменты и электрическое вырезание петли, уменьшили энтузиазм по поводу использования лазерной энергии. Тем не менее, лазерная технология предлагает оператору уникальные свойства, которые могут быть полезны практикующему гинекологу.

ИСТОРИЯ

Лазер — это аббревиатура, обозначающая усиление света за счет вынужденного излучения излучения, концепция, разработанная Эйнштейном в 1917 году. ² Первый лазер, разработанный Теодором Майманом в 1960 году, использовал рубин в качестве активной среды. а в 1961 году был представлен лазер CO ₂ . ^{3 , 4} Лазер CO ₂ впервые был использован в гинекологии в 1973 году для лечения эрозий шейки матки, а затем Беллина для лечения интраэпителиальной неоплазии шейки матки (CIN), а также в микрохирургии. маточной трубы. ^{5 , 6} Использование KTP, аргона и Nd: YAG лазеров стало популярным в начале 1980-х годов.

ЛАЗЕРНАЯ ФИЗИКА

Лазеры названы в соответствии с активированной средой. Наиболее распространенными лазерами в гинекологии являются CO ₂ , аргон, KTP и Nd: YAG. Каждая среда производит световые волны определенной длины волны, придавая ей характерный цвет (монохроматический). Простой способ понять, как излучается свет, — это посмотреть на атом с окружающими его электронами (рис.1). Эти электроны занимают дискретные орбиты, которые смещаются на более высокие орбиты при поглощении энергии (рис. 2). Когда среда активируется, электроны перемещаются на более высокие энергетические орбиты. В случае лазера CO ₂ активация частиц газа осуществляется с помощью электрического тока стенки. Смещенные электроны быстро возвращаются на свои орбиты покоя, высвобождая пакет энергии в процессе, называемом фотоном (рис. 3). Этот процесс генерации света известен как спонтанное излучение.Примером этого процесса является лампочка, которая испускает световые волны разной частоты во всех направлениях, не совпадающих по фазе.

Рис. 1. Иллюстрация атома с ядром и вращающимися электронами.

Рис. 2. Вынужденное поглощение происходит, когда фотон ударяется о электрон, выводя его на более высокую орбиту.

Рис. 3. Медленный естественный распад заставляет электрон опускаться на более низкую орбиту, в результате чего фотон испускается с предсказанной частотой, равной разнице в энергии между двумя орбитами.

Однако в лазере эти фотоны могут дополнительно стимулировать уже возбужденный атом на своем пути, чтобы высвободить идентичный фотон, который находится в фазе (когерентный), имеет ту же длину волны и цвет (монохроматический) и распространяется в в том же направлении без расхождения (коллимированный). Этот процесс получил название вынужденного излучения (рис. 4).

Рис. 4. Естественный «медленный» процесс распада может стимулироваться столкновительными процессами, в результате чего многие фотоны движутся с той же частотой, что и индуцирующие фотоны.

В случае лазера CO ₂ этот процесс происходит внутри трубки, расположенной в руке машины (рис. 5). Эта трубка представляет собой оптический резонатор, который имеет полностью отражающее зеркало и частично отражающее зеркало на обоих концах. Генерируемый свет может отражаться назад и вперед от обоих зеркал, увеличивая энергию волны с каждым проходом. Лазерный свет испускается через одно из зеркал, которое частично пропускает и управляется ножной педалью (рис.6).

Рис. 5. Принципиальная схема лазерной трубки CO 2 . Протоны отражаются между двумя зеркалами (синфазно) и в конечном итоге выходят в виде лазерного луча через частично отражающее зеркало.

Рис. 6. Фактический вид лазерной трубки CO 2 ( ниже ) и совпадающего гелий-неонового лазера ( выше ), который обеспечивает видимую цель прицеливания.

Разные лазеры получают разные цвета.Аргоновый лазер излучает сине-зеленый свет с длиной волны 510 нм. KTP излучает длину волны 532 нм, что делает его свет зеленого цвета. Лазер CO ₂ , напротив, излучает длину волны 10 800 нм, которая находится в невидимой части электромагнитного спектра; таким образом, также используется гелий-неоновый лазер, который излучает красный свет для определения местоположения луча CO ₂ .

Лазерный луч выходит из порта в виде несфокусированного луча. Система линз используется для фокусировки лазера в точку фокусировки.При использовании ручной насадки фокус обычно находится на расстоянии 10 см от фокусирующей линзы. При лапароскопии фокусное расстояние больше с учетом длины лапароскопа. Точная фокусировка может выполняться с помощью джойстика или автоматически с помощью соединителя. Также с помощью волноводов устраняется проблема прерывистой фокусировки луча, связанная с джойстиком (рис. 7).

Рис. 7. Инструменты (волноводы, наконечник, соединитель), используемые для лазерной хирургии.

В отличие от лазера CO ₂ , в котором энергия передается по длинным трубкам и отражается зеркалами, лазеры на аргоне, KTP и Nd: YAG передаются по волокну (рис. 8). .

Рис. 8. Гибкие волокна, используемые для лазерной хирургии.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ЛАЗЕРА И ТКАНИ

Есть три основных параметра, которые определяют количество энергии, доставляемой к ткани.Первое — это мощность. Для большинства гинекологических процедур с использованием лазера CO ₂ мощность редко превышает 20–30 Вт, которая используется в основном для целей иссечения. Второй параметр — время. Чем дольше лазер остается сфокусированным на одной точке, тем больше энергии прикладывается к этой области. Чтобы ограничить повреждение тканей, особенно в критических областях, можно просто перемещать луч вперед и назад или выбрать прерывистый, синхронизированный импульсный режим, обычно в долях секунды. Третий параметр, которым можно управлять, — это размер пятна луча.По мере приближения к целевой области размер пятна уменьшается, что дает более интенсивный эффект.

Сочетание ватт (мощности) и размера пятна определяет скорость взаимодействия тканей. Чем выше плотность мощности, тем выше способность лазера испаряться и резать. Это понятие выражается в ваттах / см ² (единица измерения / площадь) и называется интенсивностью или удельной мощностью. Следовательно, плотность мощности обратно пропорциональна площади пятна и диаметру луча.Увеличение диаметра пучка вдвое снижает удельную мощность до одной четвертой. И наоборот, при уменьшении диаметра пятна плотность мощности увеличивается на 4 (Таблица 1).

Таблица 1. Плотность мощности в Вт / см ²

Диаметр пятна (мм)
Мощность (Вт)		0,5 1	1.5	2
10	4000	1,000	444 9673
444 9673
444 9673	2,000	888	500
30	12,000	3,000 9673
16000	4000	1,778	1000

Из различных доступных лазеров CO ₂ остается самым универсальным лазером с ограниченной глубиной проникновения. .Луч CO ₂ легко поглощается тканями из-за высокого содержания воды. Мгновенное кипение внутриклеточной воды заставляет клетки взорваться, образуя пар. В зависимости от плотности мощности лазер CO ₂ может эффективно использоваться для испарения ткани, для иссечения или для разреза. Кровотечение уменьшается с использованием лазера CO ₂ из-за его коагулирующих свойств; он запечатывает мелкие сосуды во время разреза.

По сравнению с другими лазерами, глубина проникновения и поперечное тепловое повреждение лазера CO ₂ ограничены менее 1 мм; таким образом, его можно использовать в областях эндометриоза на боковой стенке таза около мочеточника.Напротив, лазер Nd: YAG имеет более глубокое проникновение; Таким образом, следует соблюдать осторожность при его использовании (Таблица 2).

Таблица 2. Типы лазеров, используемых в гинекологии

908

Тип	Длина волны (нм)	Цвет		Волокно		проникновения
Аргон	488–512	Сине-зеленый	Да	0.5 мм
KTP / 532	532	Зеленый	Да	1-2 мм
Инфракрасный	Да	3–4 мм
CO 2	10,600	10,600	Инфракрасный Нет 0001 мм

В результате воздействия лазерного луча на ткань образуется пятно или кратер. Диаметр этого кратера зависит от расходимости луча и фокусного расстояния линзы, через которую фокусируется лазер. Если мощность лазера остается постоянной, глубина кратера будет меняться обратно пропорционально диаметру пятна. Другими словами, чем меньше пятно, тем глубже кратер. Для получения воспроизводимых данных необходимо указать терминологию, относящуюся к уровню тканевой абсорбции.Интенсивность или плотность мощности относится к передаче лазерной энергии данной массе ткани и выражается в ваттах на квадратный сантиметр (рис. 9). Поскольку 86% мощности лазера поглощается пятном, это число следует умножить на 0,86, чтобы определить плотность мощности.

Рис. 9. Пример распределения лазерного луча, интенсивность которого наибольшая в центре оси. На обоих концах колоколообразной кривой 7% энергии теряется из-за дифракции.Плотность мощности (интенсивность) эквивалентна мощности лазера, упакованной в заданное пятно. Чем меньше пятно, тем больше удельная мощность.

Три типа повреждения тканей могут быть идентифицированы после лазерной раны. Зона испарения характеризуется отсутствием ткани и V-образным дефектом, так как энергия в центре пучка больше, чем по периметру. Непосредственно под зоной испарения находится фиксированная зона стромального некроза, глубина которой (в ткани шейки матки) составляет примерно 50–100 мкм, независимо от протяженности кратера.В этой зоне запаиваются мелкие сосуды (<1 мм). Третья зона - это обратимая травма или потенциальное восстановление. Лазерные раны чистые, вызывают минимальное повреждение тканей и не могут сравниться с ранами от каутеризации, в которых остается значительное количество омертвевших остатков. Следовательно, лазерные и скальпельные раны похожи (рис. 10). Лазер CO ₂ может выполнять три основные функции: как режущий или эксцизионный инструмент, как инструмент для испарения или абляции и как инструмент для расфокусировки прижигания.

Рис. 10. Лазерный луч CO 2 образует пятно или кратер, в котором можно выделить три зоны повреждения ткани.

CO2 ЛАЗЕР

Из различных доступных лазеров CO ₂ является наиболее универсальным и чрезвычайно безопасным из-за его ограниченной глубины проникновения (0,1–0,5 мм) и бокового термического повреждения (0,5 мм). ). Это позволяет использовать лазер CO ₂ в деликатных областях, где прижигание было бы небезопасно, таких как мочевой пузырь, боковая стенка около мочеточника и серозная оболочка кишечника.Помимо испарения, лазер CO ₂ можно использовать для иссечения или разреза за счет увеличения плотности мощности.

Недостатки лазера CO ₂ включают фокусировку гелий-неонового луча, а также образование дыма, называемого «шлейфом», который требует частой эвакуации для обеспечения адекватной визуализации цели.

KTP – ARGON LASERS

KTP и аргоновые лазеры имеют схожие длины волн, 532 нм и 514 нм, соответственно, и доставляются по оптоволоконному кабелю.Они излучают интенсивный зелено-синий свет и могут передаваться через волокна разного диаметра (400 мкм и 600 мкм), изменяя таким образом размер пятна. Преимущества этих лазеров перед лазером CO ₂ включают: избирательное поглощение гемоглобином, меньшее образование шлейфа и простую систему доставки, которая использует более низкие настройки мощности в диапазоне 5–10 Вт. Основным недостатком является необходимость носить специальные очки, которые искажают вид таза и затрудняют визуализацию небольших имплантатов эндометриоза.Ки и его коллеги сообщили, что частота наступления беременности после лечения легким, средним и тяжелым эндометриозом аргоновым лазером составляет 38%, 30% и 20%. ⁷

Nd: YAG LASER

Nd: YAG лазеры излучают невидимый луч с длиной волны 1064 нм и должны направляться аналогично лучу CO ₂ с использованием гелий-неонового пятна. Волна Nd: YAG легко поглощается тканями с глубиной проникновения 3–4 мм. Энергия, излучаемая лазером Nd: YAG, плохо поглощается жидкостями, что делает его отличным инструментом для гистероскопической хирургии.Кроме того, волну можно передать через действующий гистероскоп. Есть два режима доставки Nd: YAG-лазера: кварцевое волокно без покрытия и кварцевое волокно с сапфировым контактным наконечником. Оголенное волокно при контакте с тканью создает зону коагуляции, которая может распространяться на 3-5 мм в ткань, а также на периферию. Используя сапфировый наконечник на конце волокна, энергия лазера может быть сфокусирована и преобразована в тепло. Это приводит к возможности испарения без обширной коагуляции тканей, вызванной оголенным волокном.Сапфировые наконечники должны охлаждаться коаксиальным потоком газа или жидкости через волокно и противопоказаны для гистероскопической хирургии, но их можно безопасно использовать при абдоминальной хирургии. Недавно стало возможным модифицировать оголенные волокна для использования в контактном режиме путем формования наконечника и создания скульптурных наконечников различных типов, таких как скальпель, наконечники и шарики. Эти волокна не нужно охлаждать.

ЛАЗЕРНАЯ БЕЗОПАСНОСТЬ

Лазерная хирургия в гинекологии используется уже 20 лет и имеет хорошие показатели безопасности.Однако, как и любое устройство, используемое в хирургии, лазер может вызвать серьезные травмы. Гинекологи, запрашивающие привилегии лазера, должны быть сертифицированы для конкретного типа используемого лазера. Аттестация подразумевает прохождение дидактических инструкций и практическое использование лазера в лаборатории перед его применением у пациентов.

При использовании лазера соответствующий предупреждающий знак, например «Лазер используется», должен быть вывешен на всех дверях операционной. Хирурги и персонал операционной всегда должны носить защитные очки, подходящие для используемого лазера.Когда лазер не работает, он всегда должен находиться в режиме ожидания. Хирургические простыни возле операционного поля должны быть огнестойкими и по возможности оставаться влажными. Должно быть обеспечено адекватное всасывание для сбора всего шлейфа, образовавшегося при использовании лазера, поскольку в шлейфе были обнаружены интактная вирусная ДНК и вирус папилломы. ⁸

При использовании различных длин волн лазера важно понимать их специфическое взаимодействие с тканями, чтобы избежать нежелательной травмы. Гораздо легче вызвать повреждение сосуда или мочеточника при использовании энергии глубокого проникновения, такой как энергия лазера Nd: YAG, чем при использовании энергии лазера CO ₂ при лечении поверхностного эндометриоза.

Кроме того, волокна, используемые для передачи лазерной энергии, хрупкие и могут сломаться. Если кто-то не подозревает о сломанном волокне, лазерная энергия будет доставлена ​​в точку разрыва, потенциально травмируя пациента и / или персонал.

ЭКСТРАПЕРИТОНЕАЛЬНАЯ ЛАЗЕРНАЯ ХИРУРГИЯ

Цервикально-цервикальная интраэпителиальная неоплазия

Хотя лечение интраэпителиальной неоплазии шейки матки (CIN) в настоящее время чаще всего выполняется с помощью техники эксцизионного удаления с большой петлей, лазер был идеальным методом лечения и все еще был идеальным методом лечения 1980-х годов. другой вариант.Лечение CIN может быть выполнено путем вапоризации или эксцизионной конизации с использованием лазера вместо скальпеля. ⁹ Лазер на диоксиде углерода (CO ₂ ) — лучший выбор для этого. Основные преимущества лазера CO ₂ для лечения CIN:

1. Высокая степень клинической эффективности
2. Бескровное поле
3. Микроскопическая точность
4. Сохранение нормальных тканей
5. Быстрое заживление с минимальным рубцом формирование
6. Небольшое количество осложнений
7. Амбулаторная методика

Основными недостатками лазера CO ₂ являются отсутствие гистологического образца при испарении и стоимость лазерного аппарата.

ВАПОРИЗАЦИЯ

При использовании лазера, подключенного к кольпоскопу, необходимо сначала определить размер поражения. Следует иметь в виду, что эндоцервикальные железы могут залегать глубоко в строме на глубину 6–7 мм ¹⁰ ; Следовательно, лечение должно проводиться до минимума 9–10 мм с периферическим краем 3 мм. Эта процедура выполняется при мощности 30–40 Вт с пятном диаметром 2 мм и занимает около 5–10 минут под местной анестезией. Вапоризация проводится на минимальную глубину 1 см и заканчивается на уровне эндоцервикального канала.Дефект шейки матки должен напоминать воронку, как если бы выполнялась небольшая конусная биопсия.

Операционная область очерчена по окружности с краем 3-5 мм вокруг поражения (рис. 11). Затем шейка матки делится на четыре квадранта. Мощность увеличена до 30–40 Вт. Начиная с нижних квадрантов и по круговой схеме, испарение осуществляется на глубину до 1 см. Эндоцервикальный канал обычно сохраняется. Измерения проводятся через частые промежутки времени, в зависимости от глубины окружающей эктоцервикальной поверхности.Когда нижняя половина шейки матки испарена, аналогичная процедура выполняется для передней поверхности (Рис. 11, Рис. 12 и Рис. 13).

Рис. 11. Изначально вся зона трансформации очерчена при низкой плотности мощности.

Рис. 12. Испарение осуществляется на глубину 5–7 мм, начиная с задней поверхности шейки матки.

Рис.13. Абляция всей зоны трансформации; однако эндоцервикальная пуговица сохраняется и обеспечивает проходимость эндоцервикального канала.

ЛАЗЕРНАЯ ЭКСЦИЗИОННАЯ КОНИЗАЦИЯ

Лазерная эксцизионная конизация выполняется, когда:

1. ЦИН распространяется в эндоцервикальный канал
2. Патология предполагает расширение стромы
3. Папаниколау мазок и биопсия, а также результаты вагинального кольпоскопического исследования отрицательны
4. Результаты кольпоскопического исследования неудовлетворительны ( i.е., плоскоколонный переход проходит в эндоцервикальный канал)

Сначала выполняется кольпоскопическое исследование, и периферические границы конуса наносятся на карту с серией мелких кратеров. Тракционные швы накладываются на шейку матки в положениях «3 часа» и «9 часов». Затем раствор вазопрессина, разбавленный 1:30, вводится под слизистую оболочку шейки матки с помощью туберкулинового шприца на 1 мл и иглы малого диаметра. Инъекции выполняются, чтобы спазмировать более глубокие сосудистые каналы; суженные сосуды герметизируются проходящим лазерным лучом.Затем отслеживающие точки соединяются неглубоким надрезом. Измеритель мощности увеличивается до 20 Вт, размер пятна уменьшается примерно до 0,5 мм в диаметре, и в ткани шейки матки делается глубокий разрез (рис. 14). Кожаный крючок с длинной ручкой обеспечивает резкое сцепление и противодействие, позволяя лазерному лучу быстро прорезать на глубину 10–15 мм; этот глубокий разрез продолжается вокруг шейки матки, поскольку крючки одновременно перемещаются вместе с режущей балкой (рис. 15).Вместо конуса будет надрезана масса ткани цилиндрической формы (рис. 16). Опять же, с помощью крючков образец острым лезвием скальпеля разрезается на эндоцервикальном крае. Встречается минимальное кровотечение. Когда цилиндр ткани шейки матки удален, небольшие кровотечения коагулируются путем уменьшения или увеличения пятна. Остающийся эндоцервикальный канал зондируется и кюретируется. По окончании процедуры дефект плотно закрывают петролатумной марлей (рис.17). Эта процедура может проводиться под местной или общей анестезией. Пациенты не должны вводить ничего вагинально в течение как минимум 2–3 недель и должны быть предупреждены о том, что светлые кровянистые выделения являются обычным явлением, встречающимся у 10% пациентов. Послеоперационный дискомфорт обычно минимален, и выделения являются обычным явлением. Контрольные обследования проводятся через 8 недель, 3 месяца и 6 месяцев после этого.

Рис. 14. Для конуса лазерного иссечения делается начальный разрез ( i.э., лазер прямо заменяет скальпель).

Рис. 15. С помощью тонкого крючка для кожи с длинной ручкой, тракция проводится с любого края начального разреза, так как лазерный луч высокой плотности врезается глубоко в нижележащий слой. строма.

Рис. 16. Цилиндрическую массу ткани шейки матки иссекают для патологической оценки.

Рис.17. Ложе конизации очень сухое, наложение швов не требуется. Помещается вазелин.

Важным шагом в этой методике, который снижает вероятность стеноза шейки матки, является создание эндоцервикальной пуговицы (рис. 18). Это достигается путем испарения стромы вокруг культи эндоцервикального канала на глубину 2–3 мм.

Рис. 18. Заживление происходит быстро, с видимым чешуйчато-столбчатым переходом и проходимым каналом.

КОМБИНИРОВАННАЯ КОНИЗАЦИЯ ЭКСЦИЗИОННОЙ И ИСПАРЕНИЯ

Когда CIN распространяется далеко на часть шейки матки, а также в эндоцервикальный канал, может быть показана процедура комбинированного лазера. Множественные биопсии для взятия проб берутся из эктоцервикальных участков, чтобы убедиться в наличии внутриэпителиального заболевания. Небольшой эксцизионный цилиндр из ткани шейки матки удаляется на глубину 1,5–2 см и отправляется в лабораторию патологии для оценки. Эктоцервикальное расширение испаряется на глубину 5–7 мм.

Пациенты сообщили о трех типах дискомфорта, связанных с лазерным испарением шейки матки. Первоначальное воздействие лазерного луча на шейку матки обычно воспринимается как защемление, подобное тому, которое происходит при наложении тенакулюма или взятии шейной пункционной биопсии. По мере того, как вапоризация прогрессирует, многие женщины жалуются на неприятное тепло, так как тепло передается периферической шейной стромальной ткани. Последнее можно рассеять, если на время прекратить лечение. Если не избавиться от перегрева, неизбежно возникнет значительный дискомфорт.Наконец, когда большая часть ткани шейки матки удаляется, практически каждая женщина сообщает о спазмах, похожих на менструальные. Спазмы могут быть связаны с выделением простагландиноподобных веществ. Спазмы можно уменьшить путем введения ингибитора простагландин-синтетазы (, например, Motrin) примерно за 30 минут до лазерного испарения.

АНЕСТЕЗИЯ

В 95% случаев вапоризации анестезия не используется. В оставшихся 5% можно использовать местную инфильтрацию, парацервикальную блокаду или общую анестезию.Все лазерные эксцизионные конизации выполняются под общей или парацервикальной блокирующей анестезией.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ

Результаты лечения интраэпителиальной неоплазии лазером CO ₂ очень приемлемы и сопоставимы с удалением петли. Baggish, Dorsey и Adelson сообщили о серии из 954 лазерных эксцизионных конусов, у 97% которых не было доказательств стойкого рецидива заболевания. ¹⁰ Было выявлено четыре случая инвазивного рака, и у 73 женщин болезнь простиралась до предела; 44 из последних наблюдались без дальнейшего лечения и остались здоровыми.В этой серии было 25 женщин с хроническим заболеванием, требующим повторной конусной конуса или гистерэктомии.

ОСЛОЖНЕНИЯ ЛАЗЕРНОЙ БИОПСИИ

Частота осложнений при использовании лазерных конусов очень низка; стеноз шейки матки встречается в 1,3% случаев, цервикальная недостаточность — в 0,05% и сильное кровотечение — у менее чем 1% пациентов. ^{11 , 12}

Внутриэпителиальная неоплазия вульвы – вульвы (VIN)

Кожная поверхность вульвы может быть поражена множеством поверхностных заболеваний, поддающихся лазерной хирургии, включая внутриэпителиальные новообразования вульвы (Vylomata). остроконечные.

Интраэпителиальная неоплазия вульвы (VIN) — это интраэпителиальная неоплазия, наиболее часто встречающаяся у женщин в возрасте 35–54 лет. Документально подтверждено его сосуществование с инфекциями вируса папилломы человека 16 и 18. ^{13 , 14} У женщин моложе 40 лет VIN, по-видимому, менее агрессивен в росте, чем у женщин старше 50 лет. Кажется, что существует более линейная связь между VIN и инвазивным заболеванием в группе старше 50, чем в более молодой группе. ¹⁵

В прошлом лечение VIN включало простую вульвэктомию и вульвэктомию со снятием шкуры. Эти более агрессивные и обезображивающие процедуры были заменены широким местным иссечением и процедурами лазерной абляции пораженной области вульвы. Хотя лазер CO ₂ широко использовался для удаления VIN, он не позволяет использовать образец ткани для определения возможного существующего инвазивного заболевания и идентификации границ. Вместо лазерной абляции при лечении ВИН хирург может получить лазерные шлифы (рис.19). Этот метод позволяет внутрикожно удалить полоски кожи вульвы, пораженной VIN, и в то же время предоставляет патологу образец ткани для проверки глубины проникновения, а также адекватности хирургических полей. ¹⁶

Рис. 19. Тонкий срез лазера CO 2 отслаивает неопластический эпителий. Образец глубиной 1-2 мм предоставляет патологу образец ткани и одновременно удаляет пораженный эпителий и дерму.

Лазерное лечение тонких срезов вульвы требует анестезии. Общая анестезия предпочтительна при обширном заболевании, но может использоваться местная анестезия, если степень удаления ткани ограничивается небольшой площадью. Тонкий срез выполняется сначала с помощью иглы 27-го размера для внутрикожной инъекции физиологического раствора или местного анестетика плюс разбавленный вазопрессин 1: 1000 в пораженную область. Эта внутрикожная инъекция образует барьер, поглощающий тепло и сводящий к минимуму тепловую энергию.Размер используемого пятна обычно составляет 0,5 мм с мощностью суперимпульса 20–25 Вт. После применения анестезии индикаторные пятна используются для обозначения границ удаляемой кожи. Как правило, временной интервал устанавливается для импульсов длительностью 0,2 секунды и мощностью 10 Вт. После того, как эти пятна сделаны, они затем соединяются с вышеупомянутой высшей мощностью. Лазерный крючок помещается на край разреза, и затем проявляется плоскость ткани. При вытяжке вверх тонкий срез завершается удалением полос эпителия на глубину от 1 до 2 мм.Обработанная лазером область заживает так же, как и при лазерной абляции, без использования швов или трансплантатов. С помощью луча большего диаметра (1–1,5 мм) проводится поверхностная вапоризация ткани до периферического края 3 мм от края разреза. Обугленный материал можно удалить 4% уксусной кислотой. Лазерная абляция может быть предпочтительнее метода тонких срезов для небольших участков VIN, расположенных в определенных областях, таких как область клитора, ануса или малых половых губ.

После операции на места хирургического вмешательства накладывают биоокклюзионные повязки для уменьшения боли.Покрытые раны заживают быстрее, чем обнаженные, потому что они удерживают влагу. При более обширных лазерных ранах пациентов просят принимать сидячие ванны с использованием Instant Ocean четыре раза в день (рис. 20). Они более удобны, чем солевые ванны, и имеют тенденцию обрабатывать раны, тем самым ускоряя заживление. Разбавленный 1: 4 раствор бетадина из пластиковых бутылок впрыскивается в промежность после мочеиспускания или дефекации. После купания или полива участки сушат электрической сушилкой на воздушном цикле.В качестве альтернативы, кожу можно тщательно покрыть кремом Silvadene, наносимым повторно несколько раз в день. Пациентам рекомендуется носить хлопковые брюки большого размера, чтобы обеспечить адекватную циркуляцию воздуха к вульве и обеспечить барьер для крема Silvadene. Заживление обычно завершается через 6 недель. Пациента следует осматривать примерно с 2-недельными интервалами до полного заживления, а затем каждые 6 месяцев.

Рис. 20. Сидячая ванна с морской водой рекомендуется после испарения вульвы.

Большинство пациентов сразу не испытывают боли. Объяснение этой относительной анестезии связано с герметизирующим действием лазера на нервы, что приводит к образованию булавовидных нервных окончаний по сравнению с рисунком щетки для бритья, наблюдаемым после пореза ножом. Отсроченное кровотечение после лазерной вапоризации или тонкого среза бывает редко. Поскольку иссечение на всю толщину обычно приводит к образованию рубцов, во время любого иссечения или вапоризации необходимо соблюдать большую осторожность, чтобы не допустить выхода за пределы ретикулярной дермы.Более глубокое испарение можно определить по визуализации тонкого белого подвульварного жира. Еще одна проблема — сужение половых губ. Этого можно избежать, если пациенты вручную отделяют половые губы во время сидячих ванн. При лазерной абляции для лечения VIN можно ожидать излечения примерно 80%. ^{17 , 18 , 19} При тонком сечении эти скорости отверждения могут превышать 90%. Тщательное долгосрочное наблюдение обязательно.

Поскольку in situ карцинома вульвы поражает преимущественно молодых женщин, каждой пациентке следует предлагать консервативные методы лечения, сохраняющие функциональную анатомию.Даже при обширных поражениях лазеротерапия выгодно отличается от других методов лечения. Болезнь Педжета может быть исключением; рецидивирующее заболевание — довольно частое явление после лазерной терапии.

CONDYLOMATA ACUMINATA.

Наиболее частым показанием к лазерной хирургии CO ₂ на нижних отделах половых путей является лечение остроконечных кондилом. ²⁰ Эти поражения, вызванные вирусом папилломы человека (ВПЧ), чаще всего встречаются на вульве и перианальной коже. Хотя остроконечные кондиломы могут вызывать раздражение и некоторый дискомфорт, обычно они не вызывают боли; большинство пациентов обращаются за медицинской помощью из-за своего неприглядного роста.Они распространяются главным образом путем аутоинокуляции вируса ВПЧ и могут подвергаться спонтанной регрессии. Беременность, использование оральных контрацептивов, диабет, иммунодепрессивная лекарственная терапия и инфекции, вызванные вирусом иммунодефицита, могут ускорить рост остроконечных кондилом. Эти поражения могут быть полиповидными, плоскими, папилломатозными, мясистыми, белыми или пигментированными. Показанием для лазерной аблации кондилом CO ₂ является наличие грубого заболевания, а не субклинической инфекции ВПЧ, такой как койлоцитоз и папиллез.

При небольших изолированных бородавках вульвы можно использовать местную анестезию. Однако при более обширном заболевании предпочтительнее общая анестезия. Бородавки следует испарять не глубже уровня окружающей поверхности кожи (Рис. 21, Рис. 22 и Рис. 23), используя уровень мощности 40–60 Вт с диаметром луча 3 мм. После полного испарения остроконечных кондилом 1–2 см кожи, окружающей отдельные поражения, слегка очищают мощностью 10 Вт и размером пятна диаметром 2 мм, чтобы уничтожить субклиническое поражение ВПЧ и уменьшить рецидив заболевания.Когда поражение кондиломы имеет четко выраженную ножку, более эффективно иссечь, чем испарить поражение целиком. Затем выполняется удаление оставшейся основы до уровня поверхности кожи. Схема послеоперационного лечения идентична описанной для VIN. Эффективно лечение остроконечных кондилом лазером; они устраняются более чем у 90% пациентов. Пациентам с ослабленным иммунитетом рекомендуется постоянное применение крема с 5-фторурацилом. ²¹ Использование рекомбинантного интерферона после лазерного лечения Рейдом и его коллегами также уменьшило их рецидивы. ²²

Рис. 21. Остроконечные кондиломы испаряются, сохраняя нормальную промежуточную кожу. Испарение переносится на уровень окружающей кожи.

Рис. 22. Обширные бородавки полностью испаряются под общим наркозом.

Рис.23. Кондиломатозные изменения кожи, наблюдаемые под микроскопом, обрабатываются лазером для испарения только эпителия. Крупные бородавки испаряются на глубину до 1 мм.

Анальные, генитальные и уретральные бородавки испаряются более поверхностно с настройками мощности 10–15 Вт и диаметром луча 1,5 мм.

VAGINA

Вагинальная интраэпителиальная неоплазия (VAIN) является наименее распространенной из группы предраковых заболеваний нижних отделов половых путей с ежегодной частотой 0.2 на 100 000 женщин. ²³ Чаще всего встречается у женщин, имевших CIN или VIN. Его локализация чаще всего находится в верхней трети влагалища, а поражения обычно многоочаговые. Поражение можно определить с помощью кольпоскопии после мазка подозрительных участков влагалища 4% уксусной кислотой. Поражения во влагалище могут быть белыми, плоскими или иметь выпуклый кондиломатозный рисунок. Хотя доступны многие варианты лечения VAIN, включая криохирургию, электрокоагуляцию, лучевую терапию и хирургическое удаление, использование лазерной терапии является отличным вариантом.В 1982 году Таунсенд и его коллеги сообщили о 90% успешности лечения таким образом 52 пациентов. ²⁴

Плотность мощности около 500 Вт / см ² с диаметром луча 2 мм рекомендуется для лазерной вапоризации влагалища. Лазерное лечение следует проводить с помощью лазерного крючка, чтобы увеличить экспозицию влагалища (рис. 24). Испарение должно производиться на глубину не более 1 мм (рис. 25). Для устранения этого мультифокального заболевания необходимо получить широкие периферические границы.Заболевание верхней трети влагалища следует лечить путем испарения всей верхней трети влагалищного канала. Если болезнь распространяется из верхней трети в среднюю треть, то следует выпарить верхние две трети влагалища. Если VAIN затрагивает области на всех третях влагалища, тогда все влагалище должно быть испарено. Лучше всего это делать за два запланированных занятия. Использование сверхимпульсного лазера при настройках от 100 до 300 импульсов в секунду с интервалом между импульсами 0,1–0.Рекомендуется 3 миллисекунды. Этот учащенный пульс с интервалами отдыха помогает сохранить подлежащую ткань стромы и сокращает время заживления. Нет образования рубцов и уменьшения объема влагалища. Эту операцию лучше всего проводить с помощью лазера CO ₂ , подключенного к кольпоскопу, под общей регионарной анестезией. После лазерной вапоризации послеоперационный дискомфорт минимален, а заживление слизистой оболочки восстанавливается в течение 4 недель. Поскольку послеоперационное кровотечение обычно не является проблемой после лазерной испарения, нет необходимости в рутинном использовании растворов, таких как субсульфат железа.Более недавнее исследование Дорси и Бэггиша, в котором участвовало 83 случая VAIN, леченных с помощью лазера, привело к излечению только в 80% случаев, причем в 40% случаев требовалось более одного лазерного лечения. ²⁵

Рис. 24. Лазерный кожный крючок с длинной ручкой облегчает доступ к влагалищному туннелю для лазерного испарения. Фоновый свод влагалища уже обработан.

Рис. 25. Крупным планом свод влагалища, показанный на рис. 24.Неопластическое поражение испарилось на глубину 1 мм. Обугленный смыл.

КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ЛАЗЕРОВ В ИНТРАБДОМИНАЛЬНОЙ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ

Лазеры на углекислом газе были впервые использованы Bellina и соавторами в 1974 году для интраабдоминального применения. ²⁶ Благодаря адаптации лазера к операционному микроскопу стали возможны реконструктивные микрохирургические процедуры, включая сальпинголиз, сальпингостомию, фимбриопластику и лечение эндометриоза.По мере совершенствования технологий и увеличения опыта выполнения лапароскопических процедур использование лазера для лапаротомии было заменено эндоскопическим доступом.

Инструменты и лазеры для лапароскопии

Лазер CO ₂ — это лазер, наиболее часто используемый в гинекологической хирургии как для экстра-, так и для интраабдоминального применения. Его преимущество заключается в том, что он вызывает небольшое периферическое термическое повреждение, обычно менее 1 мм, и то, что видно при проникновении, является истинным конечным результатом.Таким образом, его можно использовать в критических областях, прилегающих к кишечнику, мочеточнику и мочевому пузырю. CO ₂ лазеры можно использовать для испарения, иссечения или коагуляции ткани путем изменения плотности мощности.

Лазерный луч CO ₂ может быть направлен с помощью наконечника при лапаротомии или, альтернативно, через первый или второй прокол при лапароскопии (рис. 26).

Рис. 26. A. Использование первого пункционного лазера. B. Использование второго прокола.(Любезно предоставлено больницей Провиденс)

Лазер CO ₂ можно легко подключить к операционному лапароскопу. Луч лазера должен быть выровнен так, чтобы он находился посередине смотровой линзы и был точно сфокусирован. Второй или третий прокол необходим только для манипулирования структурами таза, для очистки поля от образования шлейфа или для ирригации. Также можно использовать лазер CO ₂ для вторых проколов, используя волноводы, которые присоединяются непосредственно к лазеру CO ₂ и обеспечивают некоторую гибкость в доставке энергии лазера.Исследования по разработке действительно гибкого волокна для доставки энергии лазера на CO ₂ все еще необходимы. В настоящее время волоконно-оптические системы, используемые во внутрибрюшной лапароскопической хирургии, включают, в основном, KTP, Nd: YAG и аргоновые лазеры.

Преимущество лазеров, использующих гибкие системы доставки, заключается в том, что они обеспечивают тактильный контакт с тканью. Поскольку каждый из этих лазеров имеет разную длину волны и разные поглощающие свойства, важно распознать их влияние на взаимодействие с тканями до того, как они будут выбраны для операции.

КТР и аргоновые лазеры имеют очень похожие длины волн (532 нм против 458–515 нм) и, таким образом, производят аналогичные тканевые эффекты. Вырабатываемая энергия избирательно поглощается тканями, содержащими гемоглобин или сильно пигментированными. Перемещая волокна ближе или дальше от ткани, можно добиться эффекта разреза, испарения или коагуляции ткани. Основным недостатком этих лазеров является необходимость использования очков для защиты глаз, что искажает цветовое различение.

Хотя лазер Nd: YAG изначально использовался в гинекологии в первую очередь для гистероскопии, теперь его можно использовать исключительно внутрибрюшно с помощью контактных сапфировых зондов или специально изготовленных скульптурных наконечников.Эти зонды обеспечивают тактильное ощущение ткани, и, выбрав множество зондов, можно надрезать, вырезать, испарять или коагулировать ткань.

Все эти лазеры показали свою эффективность при лечении различных гинекологических состояний, в том числе:

Эндометриоз
Лазерная абляция маточно-крестцового нерва
Адгезиолиз
Неосальпингостомия
Фимбриопластика
Эктопический фиброз

0003 Эндометриоз

Эндометриоз

Эндометриоз

Эндометриоз

могут быть испарены или иссечены лазером CO ₂ в зависимости от глубины проникновения поражения.Поверхностные участки эндометриоза в тупике, маточно-крестцовой области или брюшине в целом можно испарить с мощностью 10–20 Вт с размером пятна 1 мм. При поражении размером более 5 мм рекомендуется, чтобы хирург прорезал здоровый край брюшины и полностью удалил поражение. Этот эффект скальпеля также может быть достигнут с помощью гибких лазерных волокон, а также с помощью электрохирургии и ножниц. Кроме того, длины волн аргоновых и KTP-лазеров имеют сродство к пигментным поражениям, таким как эндометриоз, и эти лазеры широко и эффективно использовались Ки и Диксоном для нагрева и испарения этих поражений. ²⁷ Лазер CO ₂ , однако, остается наиболее часто используемым лазером и предпочтительным методом лечения эндометриоза I – IV стадий Американского общества фертильности (AFS). Основная причина — высокий запас прочности, связанный с ограниченным повреждением и проникновением периферических тканей. Это делает его идеальным для удаления спаек около мочеточников и кишечника. Хотя лазер CO ₂ идеально подходит для хирургического лечения эндометриоза, он не обеспечивает более высокой частоты наступления беременности по сравнению с другими вариантами, включая резкое рассечение ножницами или электрохирургию. ²⁸ Сообщенная частота наступления беременности после лазерного лечения эндометриоза составляет 57%, 53% и 61% для легких, умеренных и тяжелых заболеваний, соответственно. ²⁹

Эндометриомы также можно эффективно лечить с помощью лазера CO ₂ . ³⁰ Первоначально в стенке кисты делается небольшое отверстие для аспирации шоколадного содержимого и обильного орошения с помощью 5-мм аспирационного зонда. Затем край эндометриомы и нормальный слой коры яичника захватывают индивидуально атравматическими щипцами.С помощью лазера CO ₂ , используемого с перерывами при мощности 10–20 Вт, а также с помощью тяги и противодействия щипцов, удерживающих кору яичника и стенку кисты эндометрия, кисту можно удалить. Удаление стенки кисты может производиться в несколько этапов. После удаления стенки кисты основание яичника может быть удалено путем расфокусировки луча и уменьшения энергии до 10 Вт. Это вызывает коагуляцию небольших участков мокроты и разрушает любые небольшие участки стенки кисты, которые могут остаться.

Пациенты с эндометриозом, страдающие значительной дисменореей, также являются кандидатами на лапароскопическую аблацию маточно-крестцового нерва.Эта противоречивая процедура была первоначально описана Дойлом в 1963 году и относится к денервации сенсорных волокон в нижнем сегменте матки. ³¹ Лазер CO ₂ используется для испарения новообразования диаметром 1 см и глубиной 1 см в месте соединения маточно-крестцовых связок с задней шейкой матки. Сравнение лазера CO ₂ и электрохирургии для лечения дисменореи показало, что обе процедуры уменьшили боль на 50%. ³²

Адгезиолиз

Тазовые спайки — частые последствия перенесенных ранее инфекций органов малого таза и хирургических вмешательств на органах малого таза.Хотя адгезиолиз обычно выполняется с помощью ножниц или электрохирургии, лазер является еще одним вариантом и представляет собой идеальный инструмент для лизиса сосудистых спаек, поскольку иссечение и коагуляция могут выполняться одновременно, ограничивая травму периферических тканей. Использование зажимов для натяжения спаек максимизирует эффективность лазера (рис. 27). Рекомендуется использовать кварцевые стержни, стержни со стопорами и ирригацию, чтобы избежать травм прилегающих нормальных тканей. Однако исход наступления беременности при использовании лазера существенно не отличается от такового при использовании других стандартных методов лечения спаек. ³³

Рис. 27. Адгезиолизис CO 2 лазером.

Сальпингостомия

Коррекция дистальной непроходимости маточных труб с помощью манжетной сальпингостомии впервые была описана в 1884 году Шредером. ³⁴ Из-за удручающего числа беременностей эта процедура не стала популярной до тех пор, пока не были подчеркнуты принципы микрохирургии. Несмотря на улучшение хирургической техники, результаты беременности оставались низкими и зависели от степени заболевания маточных труб на момент операции.При легкой форме заболевания наблюдается небольшое (<15 мм) увеличение дистальной трубки, фимбрии перевернуты, но распознаются, когда достигается проходимость, наблюдается небольшое количество перитубальных спаек, а на гистеросальпингограмме (ГСГ) видна шероховатость. При заболевании средней степени тяжести наблюдается вздутие трубки (размером 15–30 мм), фимбрии не идентифицируются, а морщинистый рисунок на HSG не очевиден. При тяжелом течении болезни присутствует большой (> 30 мм) гидросальпинкс, отсутствуют фимбрии, имеются плотные спайки таза.Частота наступления беременности составляет 30–40%, 10–30% и 0–5% для легких, средних и тяжелых форм заболевания соответственно. ^{35 , 36} В 1980-х годах наша технология улучшилась за счет использования оперативной лапароскопии и лазеров. Обычно выполняется лазерная сальпингостомия, частота наступления беременности аналогична таковой при лапаротомии.

Лечение закупорки дистальных маточных труб начинается с лизиса перитубальных спаек и спаек яичников до тех пор, пока маточная труба не станет полностью свободной и подвижной.Закупоренный конец трубки можно оценить на предмет диаметра, наличия или отсутствия фимбрий и проходимости. При использовании лазера CO ₂ на 30 Вт в дистальном закрытом конце трубки делаются два линейных разреза в виде креста (рис. 28). Рекомендуется начинать разрез на участке, где трубка окончательно закрылась, потому что это самая тонкая и бессосудистая область. Непрерывная инъекция красителя помогает сохранять дистальную трубку растянутой во время выполнения разреза. Затем края можно вывернуть, расфокусировав луч на серозных краях и снизив энергию до 5–10 Вт.Во время процедуры применяется постоянное орошение. Частота наступления беременности при использовании лапароскопической лазерной техники не выше, чем при использовании стандартной микрохирургической техники, и пациенты остаются в группе риска внематочной беременности.

Рис. 28. Сальпингостомия с CO 2 лазером.

В отличие от низкой частоты наступления беременности при неосальпингостомии, фимбриопластика дает гораздо лучшие результаты в диапазоне 30–60% ³⁷ из-за ограниченного повреждения слизистой оболочки у этих пациенток.При выполнении фимбриопластики лазер CO ₂ используется в непрерывном режиме с энергией 15–20 Вт, с блокировкой обратного хода и ирригацией по мере необходимости. При размере пятна 0,5 мм спайки легко удаляются испарением.

Внематочная беременность

Консервативная процедура внематочной беременности была впервые описана Строммом в английской литературе в 1953 году. ³⁸ Эта процедура не стала очень популярной до тех пор, пока Де Черней и его коллеги в начале 1980-х не опубликовали свой успех в лечении неразрывной внематочной беременности. беременность. ³⁹ Сообщалось о лапароскопическом лечении внематочной беременности с помощью лазерного разреза CO ₂ на антимезентериальной границе трубки. ⁴⁰

Полсон сообщил о лечении 125 последовательных пациенток с внематочной беременностью. ⁴¹ Лапароскопия была успешной у всех, кроме четырех пациентов, которым потребовалась лапаротомия. Лазер CO ₂ предлагает еще одну альтернативу электрохирургии и ножницам при лапароскопическом лечении внематочной беременности.На противобрыжеечной стороне трубки над расширенной частью внематочной беременности делается линейный разрез с использованием энергии 30 Вт с помощью точно сфокусированного луча (рис. 29). Разбавленная концентрация вазопрессина может быть введена в мезосальпинкс ниже эктопической ткани и в серозную оболочку, покрывающую внематочную беременность, для уменьшения интраоперационного кровотечения. Затем с помощью гидродиссекции эктопическая ткань осторожно поднимается с трубного ложа. Небольшое кровотечение из сосудов можно контролировать с помощью лазера или, в качестве альтернативы, с помощью биполярных щипцов.Просвет маточных труб не нужно закрывать, потому что образование свищей не является проблемой. Результаты лечения внематочной беременности с помощью лазера не отличаются от результатов лечения традиционных ножниц или электрокоагуляции.

Рис. 29. Лапароскопическое лазерное удаление внематочной беременности.

Миома матки

Лейомиомы матки — чрезвычайно распространенные доброкачественные опухоли гладких мышц, встречающиеся у 25% женщин старше 30 лет. ⁴² Хотя у большинства женщин симптомы отсутствуют, по крайней мере 25% женщин жалуются на боль, давление, ненормальное кровотечение, частое мочеиспускание, запор и вздутие живота. Рецидивирующие аборты и бесплодие также могут быть связаны с большими интрамуральными и подслизистыми миомами, и операция показана только после того, как будет проведена полная оценка бесплодия и исключены все другие факторы.

Лапароскопический доступ рекомендуется только для миомы на ножке и субсерозной миомы.Интрамуральная миомэктомия приводит к плохому лапароскопическому закрытию с потенциалом будущего разрыва матки во время беременности. ⁴³

Лазерная энергия может подаваться через наконечник для лапаротомии или через лапароскоп. Небольшие миомы могут быть испарены напрямую с помощью энергии 20–30 Вт или могут быть полностью удалены, как при обычной хирургической операции. Разбавленный вазопрессин (1:30) часто используется для уменьшения интраоперационного кровотечения. Хотя лазер способен коагулировать, необходимо сшивать или коагулировать более крупные сосуды (больше 0.5 мм) с ушком. Большие интрамуральные дефекты закрывают швами Dexon 4-0 для мышечной оболочки, а затем швами Dexon 4-0 для серозной оболочки.

Преимущества лазера CO ₂ для удаления миомы матки перед ножницами и стандартной электрохирургией заключаются в улучшенном гемостазе, уменьшении травм тканей и уменьшении степени образования спаек. Примерно 50–60% пациенток в конечном итоге достигают беременности с помощью лазерной миомэктомии. ⁴⁴

Резекция клина яичника

Резекция клина яичника лапаротомией, которая когда-то была популярным вариантом лечения пациентов, устойчивых к цитрату кломифена, теперь редко выполняется из-за развития тяжелых послеоперационных спаек.Однако при строгом соблюдении микрохирургической техники и использовании тонких кончиков игл для электрокоагуляции или лазеров возможно выполнение клиновидной резекции яичника с частотой наступления беременности 40%, что может быть связано с меньшим образованием спаек. ⁴⁵

Когда яичники обнажены, их покрывают влажными губками. При энергии 30 Вт сфокусированный луч 0,5 мм можно использовать в качестве скальпеля для удаления клина яичника. Использование крючков для втягивания ткани яичника полезно, потому что натяжение разрезаемой ткани ускоряет операцию.Затем дефект яичника ушивают узловыми швами 3-0 Dexon и используют нейлон 6-0 для кортикального слоя.

Для достижения такого же эндокринологического эффекта, как более низкий уровень андрогенов в яичниках и овуляция, который происходит при лапаротомии, может быть выполнена лапароскопическая электрокоагуляция или лазерная коагуляция яичников. ⁴⁶ В этом методе либо каждый яичник прижигается униполярным игольчатым электродом, либо лазерная энергия применяется в нескольких областях, вызывая небольшие кратеры на яичниках (рис.30). Лазеры CO ₂ , KTP, аргон и Nd: YAG использовались для лечения поликистозных яичников с частотой овуляции 70% и частотой наступления беременности 40%. ⁴⁵ Эндокринологический эффект от процедуры временный и редко превышает 12 месяцев.

Рис. 30. Кратеры клина яичника, полученные лазером CO 2 .

Лазерная гистероскопия

Гистероскоп уже много лет используется в качестве диагностического инструмента для определения источника аномального маточного кровотечения.Благодаря усовершенствованию источников света, использованию жидкостей с низкой вязкостью и новейшим операционным гистероскопам теперь можно использовать эту технологию в качестве терапевтического метода для пациентов с аномальным маточным кровотечением. С гистероскопом можно использовать различные инструменты, включая электроды для резки и коагуляции, операционные захваты, ножницы, а также различные лазерные волокна. Основными системами доставки лазера, доступными для гистероскопии, являются Nd: YAG и KTP 532. В обоих этих лазерах используется гибкое волокно, которое можно легко пропустить через операционную гильзу гистероскопа.Волокно можно направить с помощью моста Альбаррана, прикрепленного к операционному гистероскопу. Гистероскопические процедуры, которые могут быть выполнены с помощью лазера, включают удаление миомы и полипов, пересечение маточных перегородок, лизис спаек и абляцию эндометрия.

Абляция эндометрия

Гистерэктомия — самая распространенная крупная операция, выполняемая женщинам, при этом в 1990 году Министерство здравоохранения и социальных служб сообщило о 591 000 из этих операций. ⁴⁷ Хотя существует множество показаний к гистерэктомии, дисфункциональное маточное кровотечение является показанием для половины из этих процедур, когда нет органической причины. ⁴⁸ Альтернативой гистерэктомии для лечения дисфункционального маточного кровотечения, не поддающейся лечению, является абляция эндометрия, о которой впервые сообщили Goldrath и соавторы в 1981 году. ⁴⁹

Цель аблации эндометрия — полностью разрушить эндометрий. и избежать регенерации и менструального кровотечения в будущем.Первоначально пациенты получают предварительное лечение агонистом гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) или даназолом в течение 4 недель, чтобы уменьшить толщину эндометрия до той, которая наблюдается в состоянии менопаузы, тем самым облегчая проникновение энергии на уровень миометрия.

После адекватной визуализации всей полости матки лазерное волокно можно ввести через рабочий канал гистероскопа. Волокно Nd: YAG можно использовать как в касании, так и без него.При использовании техники прикосновения лазерное волокно активируется с энергией 40–50 Вт и протягивается по поверхности эндометрия, начиная от дна и опускаясь вниз к эндоцервиксу последовательными ударами (рис. 31). Это делается систематически, так что в конечном итоге покрывается вся поверхность. При использовании техники без прикосновения или бланширования лазерное волокно размещается на расстоянии нескольких миллиметров от поверхности эндометрия, в то время как энергия лазера активирована. Из двух методов предпочтительнее прикосновение, потому что проникновение более глубокое, на 4–6 мм в стенку матки.Этой глубины достаточно для разрушения эндометрия. ⁵⁰

Рис. 31. Абляция эндометрия с помощью лазерного волокна Nd: YAG.

Пациенты, которым требуется аблация эндометрия в качестве лечения дисфункционального маточного кровотечения, должны понимать, что аменорея возможна только у 50–65% пациентов, тогда как олигоменорея наблюдается у 25–30%, а у 10 не наблюдается ответа на лечение. –15% пациентов.

Абляция эндометрия резектоскопом по методу роликового шарика является альтернативой лазерному методу.

Лазерные эксцизионные гистероскопические процедуры

Помимо абляции эндометрия, лазер можно использовать при гистероскопии для удаления подслизистых миом и полипов, пересечения перегородок матки и лизиса внутриматочных спаек. Используя лазерное волокно в качестве скальпеля в технике прикосновения, удаляемую ткань можно морцеллировать, а затем удалить с помощью щипцов для полипов или кюретки (рис. 32). Преимущество лазера перед ножницами заключается в возможности одновременной коагуляции.Среды, используемые для растяжения, не обязательно должны быть свободными от электролитов, потому что электрическая энергия не используется.

Рис. 32. A и B. Подслизистая лазерная миомэктомия.

Миомы размером более 4 см можно предварительно лечить агонистами ГнРГ, чтобы уменьшить размер опухоли, улучшить визуализацию полости и уменьшить дооперационное маточное кровотечение. Альтернативой ножницам и лазеру для удаления миомы является резектоскоп, который в настоящее время является предпочтительным методом.

Хотя лазер можно использовать для удаления полипов, они обычно очень мягкой консистенции и легко удаляются гистероскопическими ножницами. Лазер следует использовать для более крупных миоматозных поражений, когда использование инструмента более эффективно и экономично.

Перегородка матки

Перегородка матки — одна из нескольких врожденных аномалий матки, возникающих в результате неполной резорбции мюллерова протоков, и встречается примерно у 1–3,5% женщин. ⁵¹ Перегородка матки обычно связана с привычным выкидышем и передается по полигенному или многофакторному типу наследования. Диагностика перегородки матки проводится с помощью гистеросальпингограммы и диагностической лапароскопии. Это исключит возможность образования дугообразной или двустворчатой ​​матки, не требующей хирургического вмешательства.

Резекция перегородки матки может выполняться различными инструментами, включая ножницы, резектоскоп и Nd: YAG-лазер.Оперативная гистероскопия проводится совместно с лапароскопией. Это обеспечивает более равномерную глубину разреза по всей перегородке и предупреждает оператора, когда перфорация неизбежна.

Лазерное волокно Nd: YAG обычно устанавливается на 40 Вт и используется сенсорной техникой, как если бы вы использовали скальпель. Наконечник лазера должен быть ориентирован так, чтобы он надрезал перегородку по средней линии и не отклонялся от этой линии надреза (рис. 33). Это обеспечит относительно бескровное поле разреза и предотвратит повреждение миометрия.Лазерный разрез продолжают до тех пор, пока не станет однородным светопропускание по всему глазному дну, наблюдаемое при лапароскопии, или пока не будет визуализировано кровотечение из фундального миометрия. Преимущество волоконно-оптического лазера перед техникой ножниц заключается, прежде всего, в уменьшении кровотечения. Процедура обычно занимает 20–30 минут с удовлетворительными результатами, такими как частота родов 70–80%, и она похожа на более классический интраабдоминальный подход Томкина и Джонса к метропластике. Основными преимуществами оперативной гистероскопии по сравнению с абдоминальным доступом являются быстрота операции, минимальная кровопотеря, отсутствие абдоминальных или маточных рубцов, минимальная болезненность, отсутствие уменьшения внутриматочного объема и меньшие затраты.Кроме того, пациенткам разрешено рожать естественным путем.

Рис. 33. A и B. Обработка перегородки матки Nd: YAG лазером.

Внутриматочные спайки

Лизис внутриматочных спаек можно легко выполнить с помощью лазера Nd: YAG. В отличие от выскабливания, с помощью гистероскопии можно выборочно разрезать рубцовую ткань, ограничивая травму окружающей нормальной тканью. ВМС или детский катетер Фолея оставляют в полости на несколько недель, пока пациент принимает экзогенные эстрогены и антибиотики.

Осложнения при использовании гистероскопического лазера

Осложнения, присущие гистероскопии, включают перфорацию матки, кровотечение, перегрузку жидкостью и, очень редко, инфекцию. Использование сапфирового наконечника с лазером Nd: YAG противопоказано, поскольку его использование с газом CO ₂ для охлаждения было причастно к нескольким смертельным случаям из-за газовой эмболии.

ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ЛАЗЕРОВ В ГИНЕКОЛОГИИ

Использование лазеров при неоплазии шейки матки и вульвы, а также при лапароскопических внутрибрюшно-тазовых заболеваниях, таких как эндометриоз и спаечные процессы, было чрезвычайно популярным в 1970–2000-х годах.В течение последнего десятилетия мы наблюдали постепенное и постоянное сокращение использования лазеров в этих условиях, поскольку использовались другие менее дорогие и столь же успешные альтернативы. Примеры этих альтернативных методов включают роллербол и радиочастотную абляцию эндометрия. Маленькие электродные наконечники катетеров и петлевые электроды также используются для лизиса спаек, резекции эндометриоза и биопсии шейного конуса.

В то же время, однако, другие применения лазерной технологии стали доступны, главным образом, в области косметической гинекологии, и их использовали дерматологи, гинекологи, а также общие и пластические хирурги.Эти новые применения включают удаление волос, ⁵² удаление морщин ⁵³ и удаление варикозного расширения вен. ⁵⁴

Другие спорные области относительно использования лазеров, которые были продвинуты в последнее время без строгой научной проверки, включают омоложение влагалища и дизайн лазерной вагинопластики. Эти реконструктивные методы продвигаются некоторыми врачами-предпринимателями в основном как офисная процедура без регулирования или надзора и в основном осуществляется наличными.

Лазерная хирургия дыхательных путей

Что должен знать анестезиолог перед операцией

Сначала представлена ​​история использования лазеров при ларинготрахеальных заболеваниях, а также обзор различных типов лазеров. Читатели могут обратиться к разделу «Анестезия при лазерной хирургии» далее в этой главе, чтобы получить полную информацию о методах анестезии во время операции.

Первичным лечением ларинготрахеальных заболеваний является хирургическое вмешательство с сопутствующим повреждением.Используя лазерную технологию, можно проводить процедуры, нацеленные на ткани, вызывая преимущественно травмы без передачи значительного количества энергии и, как следствие, повреждения окружающей нормальной анатомии. Можно выбрать разные лазеры с разными длинами волн и свойствами, чтобы оптимизировать эти эффекты в разных процедурах.

Лазеры

Механизмы действия

Слово «лазер» является аббревиатурой от «Усиление света за счет вынужденного излучения», которое также описывает механизм его действия.Лазерный свет отличается от обычного света по нескольким причинам. Лазерный свет имеет одну определенную длину волны; фотоны параллельны, а все фотоны находятся в фазе, в результате чего получается сфокусированный луч энергии (рис. 1).

Рисунок 1.

Тип взаимодействия с тканью.

Лазер вырабатывает энергию, которая не рассеивается на расстоянии, как обычный свет, что создает риск повреждения тканей, например слепоты и воспламенения.

Уникальные характеристики лазеров для хирургии

• Избирательная деструкция тканей

• Сфокусированный свет более дискретный и менее травмирующий

• В сочетании с эндоскопами для операций в узких проходах

• Коагуляция снижает кровотечение

Лазеры в ЛОР-хирургии

Характеристики лазеров, названные в честь отличительных свойств среды, приведены ниже.

Лазер видимого диапазона — KTP (калий-титанилфосфат)

КТР сильно абсорбируется гемоглобином. Лазер KTP совместим с оптоволоконным кабелем и может использоваться для сосудистых поражений, хирургии стремени и среднего уха, хирургии носа и носовых пазух, а также хирургии дыхательных путей у детей. Глубина проникновения 0,9 мм. Длина волны 532 нм.

Лазер видимого диапазона — аргон

Поглощается гемоглобином, меланином и миоглобином и применяется для лечения гемангиом. Глубина проникновения 0,8 мм.Длина волны 514 нм.

Лазер видимого диапазона — импульсный краситель для лампы-вспышки

Импульсный лазер на красителе с лампой-вспышкой поглощается оксигемоглобином. Он идеально подходит для кожных поражений сосудов (например, винных пятен, гемангиом) и сводит к минимуму повреждение окружающих тканей. Глубина проникновения 0,9 мм. Длина волны 577 нм.

Лазер ближнего инфракрасного диапазона — Nd: YAG (неодим: иттрий-алюминиевый гранат)

Гольмий: YAG абсорбируется водой. Гольмиевый лазер имеет оптоволоконную совместимость, что делает его идеальным для лечения поражений дистальных отделов дыхательных путей, а также обеспечивает хороший гемостаз и абляцию кости.

Инфракрасный лазер — CO2

CO2 обычно используется из-за его полезности. CO2 сильно абсорбируется водой и может использоваться при поражениях голосовой щели, подсвязочного пространства, трахеи, раке полости рта и голосовой щели, дыхательных путей у детей и лазерной шлифовке лица. Недостатком CO2 является то, что его нельзя использовать вместе с оптоволоконным зондом, поэтому поражения дистальных дыхательных путей не поддаются лечению. Глубина проникновения 30,0 мкм. Длина волны 10 600 нм.

Применение лазера в ЛОР

КТП

Облитерирующие или паллиативные бронхиальные непроходимые поражения

Паллиативные поражения пищевода

Коагуляция сосудистых поражений

Коагуляция лимфатических пороков

Аргон

Гемангиомы

Импульсный краситель для лампы-фонарика

Пятна от портвейна

Гемангиомы

Nd: YAG

Хирургия стремени и носовых раковин

Кожные аппликации (т.е.э., ринофима и шлифовка морщин)

CO2

Папилломы, узелки и полипы дыхательных путей

Лейкоплакия

Другие доброкачественные заболевания гортани

Тип взаимодействия с тканью (Рисунок 1)

Анестезия для лазерной хирургии

Что должен знать анестезиолог перед операцией

Анестезиологические методы должны обеспечивать неподвижность пациента, чтобы энергия лазера могла быть направлена ​​на цель. Анестезия во время лазерной хирургии может проводиться с эндотрахеальной трубкой или без нее.Все обычные трубки (поливинилхлорид) горючие и могут воспламениться и испаряться в дыхательных путях. Катетеры из красной резины можно обернуть фольгой или использовать металлическую неотражающую трубку. Манжета по-прежнему уязвима под шнурами, поэтому манжета заполняется физиологическим раствором, а иногда и метиленовым синим в случае лазерной пункции.

Управление дыхательными путями

• Лазерная эндотрахеальная трубка

• Бескамерная техника

• Струйная вентиляция

• Апноэ с прерывистой вентиляцией легких

• Вдохновленный O2 <30%.Титровать до насыщения O2 и избегать N2O

• Летучая или внутривенная анестезия

• Заполните манжету эндотрахеальной трубки физиологическим раствором

• Защитите пациента марлей, пропитанной физиологическим раствором

• Физиологический раствор для немедленного применения

• Пожарная безопасность связана с контролем факторов риска

* Источники зажигания: лазер, электрокаутеризация

* Окисление: кислород, закись азота

* Источник пожара: эндотрахеальные трубки, растворы для подготовки к хирургическим операциям и хирургические простыни

Борьба с возгоранием дыхательных путей

• Удалить горящие материалы.

• Средства пожаротушения.

• Физиологический раствор для пораженных тканей.

• Прекратите подачу кислорода и снимите контур с наркозного аппарата.

• Возобновите вентиляцию с помощью лицевой маски.

• Остановить кровотечение и оценить степень травмы.

• Вывести пациента из задымленного помещения.

• Выполните эндотрахеальную интубацию и проветрите дыхание 100% кислородом.

• Бронхоскопия

• Газы крови для оценки оксигенации.

• Оценить бронхиальный лаваж и стероидную терапию.

Микроларингеальная хирургия

Хирургия дыхательных путей ставит перед анестезиологами уникальные задачи, поскольку хирургическая область включает одну из основных задач анестезиологов: создание и поддержание проходимости дыхательных путей. Этот конфликт требует очень тесного сотрудничества между хирургом и анестезиологом и особых соображений относительно того, какой тип воздуховода обеспечивает оптимальную безопасность пациента и условия хирургического вмешательства.Проблемы включают контроль вентиляции и максимальное хирургическое вмешательство при минимальном риске возгорания дыхательных путей во время использования лазера.

Операции на гортани, такие как поражения голосовых связок, папилломатоз и субгортанный стеноз, обычно включают расширенную прямую ларингоскопию с хирургом, работающим через канал ларингоскопа (см. Рисунок 2A, Рисунок 2B, Рисунок 3A, Рисунок 3B, Рисунок 4A и Рисунок 4B. , для пре- и пост-изображений). Помещение обычно устанавливается с операционным столом, повернутым на 90 градусов от анестезиолога.

CO2-лазер часто используется, так как он обеспечивает тонкое, дискретное рассечение с минимальным отеком или рубцами. Одним из недостатков использования лазера является риск возгорания в дыхательных путях (обсуждалось ранее) и требуется «безопасный для лазера» способ вентиляции пациента во время операции. Стратегии включали использование металлических эндотрахеальных трубок (или других безопасных для лазеров ЭТТ) или отказ от ЭТТ с помощью струйной вентиляции. У каждого есть свои преимущества и недостатки, о которых мы поговорим ниже.

Лазерные трубки

Лазеробезопасные ЭТТ выпускаются с конца 1980-х годов.Три наиболее часто используемых сегодня — это Mallinckrodt Laserflex, Sheridan LASER-TRACH и Rusch Lasertubus. Трубка Маллинкродта изготовлена ​​из нержавеющей стали (за исключением манжет из ПВХ), в то время как трубки Шеридана и Раша используют резиновую трубку, покрытую тисненой медной фольгой. Старые лазерно-стойкие ЭТТ, такие как Xomed Laser-Shield и Bivona Frome-Cuf, менее эффективны в предотвращении пожаров. Все трубки следует считать «стойкими к воздействию лазерного излучения», поскольку манжеты все еще уязвимы, и сообщалось о возгорании, даже если использовались лазерно-безопасные трубки.

Устойчивые к лазерному излучению ЭТТ обеспечивают хорошо знакомые контролируемые дыхательные пути и позволяют проводить традиционную вентиляцию с положительным давлением и легко измерять дыхательный объем и газы в конце выдоха. Это позволяет легко использовать ингаляционные анестетики с минимальным воздействием утечки. Манжеты ETT могут защитить от всасывания мусора, но также уязвимы для лазерного воспламенения, если сделаны из поливинилхлорида, как и большинство из них. Другой недостаток традиционных лазерно-безопасных ЭТТ заключается в том, что они могут мешать хирургическому доступу.

Передние и задние спайки особенно трудно визуализировать, даже при наличии небольшой ЭТТ. Как правило, выбирается наименьшая эффективная трубка (внутренний диаметр 5,0 или 6,0 мм), что имеет значение для оптоволоконной интубации (см. Раздел TORS), поскольку фактический просвет даже меньше, чем указано в рекламе, поскольку трубка пилотного баллона находится внутри просвета трубки для защиты. это от лазерного удара.

Управление дыхательными путями

Лучший способ оптимизировать хирургическое вмешательство и избежать использования источника топлива для лазерного огня — это полностью исключить ЭТТ.Это означает решение двух проблем: как вентилировать пациента и как обезболивать его? На второй вопрос легче ответить, особенно с появлением тотальной внутривенной анестезии (TIVA) и пропофола. Сегодня большая часть амбулаторной анестезии проводится с использованием техники TIVA, и раздел амбулаторной анестезии подробно освещает эту тему.

Особое внимание этим пациентам, перенесшим хирургические операции на дыхательных путях, — профилактика осведомленности. Длительная прямая ларингоскопия глубоко стимулирует симпатическую нервную систему и может затруднить отслеживание жизненно важных показателей для подтверждения осведомленности.Этим пациентам также требуется глубокое расслабление мышц для предотвращения движения голосовых связок, которое происходит при гораздо большей глубине расслабления, чем при обычном движении пациента.

Проведение хирургических операций на дыхательных путях без ЭТТ сопряжено с более серьезными проблемами. Многие стратегии были опробованы на протяжении многих лет и до сих пор применяются в зависимости от продолжительности операции и состояния пациента.

Маска / для жесткой вентиляции с бронхоскопом

Одна из самых старых методик заключается в том, чтобы пациент оставался на искусственной вентиляции легких.Это часто делается с помощью ингаляционной техники (большое количество загрязнений в операционной среде), но может быть сделано с помощью инфузии пропофола, если наркотики сведены к минимуму. К недостаткам относятся быстро меняющиеся плоскости анестезии, трудности с поддержанием спонтанной вентиляции, загрязнение и риск аспирации в дыхательные пути.

Другой метод — периодическая вентиляция пациента, страдающего апноэ. Это можно сделать с помощью маски, но обычно это делается путем периодического введения ЭТТ через операционный ларингоскоп, чтобы хирургу не приходилось каждый раз ресуспендировать пациента.Преимущества включают в себя довольно хороший контроль над дыхательными путями и возможность вентиляции с положительным давлением, даже если только периодически. Можно использовать ингаляционную технику с минимальным газовым загрязнением окружающей среды.

К недостаткам относится прерывание операции всякий раз, когда сатурация снижается (обычно ниже 90%, но иногда выше у тяжелобольных пациентов), и повторное введение / извлечение ЭТТ, которое может травмировать структуры голосовых связок, хотя это сводится к минимуму при тщательном внимании. к деталям.

Реактивная вентиляция

Струйная вентиляция часто используется при хирургических вмешательствах на дыхательных путях, чтобы обеспечить непрерывную вентиляцию без препятствий операционному полю. В нем используется струя газа под высоким давлением, подаваемая либо надглоточно, либо субглоточно, с низкой или высокой частотой. Газ может быть смешанным, чтобы включать любую смесь кислорода, воздуха, гелия или даже закиси азота, причем кислород и воздух являются наиболее распространенными.

Эта техника восходит к 1967 году и представляет собой инжектор Сандерса, ручную струю газа, подаваемую при давлении 1-50 фунтов на квадратный дюйм с помощью сопла.На струйный воздух приходится небольшой процент доставленного дыхательного объема, а остальной объем остального воздуха составляет увлеченный окружающий воздух. Это увлечение в прошлом приписывалось эффекту Вентури, и эту технику иногда называют струйной вентиляцией Вентури. Высокий поток газа, выходящего из узкого сопла, снижает давление на наконечнике и увлекает или увлекает окружающий воздух струей (рис. 5).

Рисунок 5.

В то время как сегодня этот эффект более точно приписывают примеру принципа Бернулли, в более ранней литературе часто встречается «струйная вентиляция Вентури».Чтобы усугубить путаницу, этот механизм увлечения преобладает только при низкочастотной струйной вентиляции (LFJV) и иногда также называется вентиляцией под высоким давлением. Высокочастотная струйная вентиляция (HFJV) обеспечивает очень короткие всплески струи со скоростью> 100. Здесь альвеолярная вентиляция и газообмен включают комбинацию диффузии, давления в дыхательных путях и, возможно, колебаний, что делает концепции дыхательного объема и вовлечения воздуха менее полезными.

Во всех случаях выдох является пассивным и требует наличия проходимых верхних дыхательных путей для выхода газа.В исходном отчете Сондерса вентиляция описывалась через боковой отчет жесткого бронхоскопа. Струйная вентиляция для прямой ларингоскопии была впервые описана Оултоном и Дональдом в 1971 году.

LFJV обычно требует более высокого управляющего давления и чаще применяется надгортано или через бронхоскоп с открытым каналом. Надгортанное положение обеспечивает больший захват воздуха (что важно при более низкой частоте) и снижает вероятность баротравмы (наконечник струи находится дальше от дистальных дыхательных путей). Форсунка часто активируется вручную, используя давление от 10 до 40 фунтов на квадратный дюйм.Важно начинать с более низкого давления и увеличивать его по мере необходимости для обеспечения адекватной вентиляции, чтобы свести к минимуму баротравму.

Поскольку струя относительно высокая (надгортанная), хирург должен оптимально выровнять ее вдоль ларингоскопа. Правильное выравнивание обеспечивает лучший шанс для адекватной вентиляции и сводит к минимуму риск баротравм. Выравнивание может измениться во время процедуры из-за манипуляций хирурга, хирургических инструментов или движений пациента, поэтому важна бдительность при оценке адекватной вентиляции.Один из первых ключей к рассогласованию может быть слуховым; приглушенный звук, когда струя направляется в ткань вместо полого просвета ларингоскопа и дыхательных путей.

Измерение достаточности вентиляции может быть проблематичным. Оксигенация относительно проста при мониторинге пульсоксиметрии, но мониторинг CO2 в конце выдоха затруднен, прерывистый и довольно неточный. Соответствующий подъем (и падение!) Груди важен и должен постоянно наблюдаться. Газы артериальной крови можно контролировать, но они трудоемки и, вероятно, не нужны в более коротких случаях (<40 минут), когда экскурсию грудной клетки легко визуализировать.У пациентов с плохой подвижностью грудной клетки (ожирение, рестриктивное заболевание легких) могут потребоваться периодические измерения артериального CO2. Новые методы непрерывного чрескожного измерения CO2 начинают появляться на рынке, но их эффективность в этих случаях еще не установлена.

Одним из недостатков надгортанной струйной вентиляции является необходимость наличия прямого ларингоскопа на месте для струйной вентиляции. Для этого требуется другой метод перед установкой (обычно маска) и после извлечения эндоскопа (маска или надгортанные дыхательные пути часто — редко — ЭТТ).Время после ларингоскопии может составлять от 15 до 20 минут в зависимости от уровня расслабления в конце процедуры. Другой недостаток заключается в том, что кровь и мусор попадают дистально в нижние дыхательные пути. Существует теоретический риск распространения рака или папилломной опухоли на дистальные отделы дыхательных путей при надгортанной струйной вентиляции, хотя окончательный случай еще не зарегистрирован.

При вентиляции надгортанника кончик форсунки располагается ниже голосовых связок. Это может быть достигнуто перорально или транстрахеально.Эти методы могут быть выполнены с помощью портативного LFJV, но поддаются методике HFJV. Одним из преимуществ струйной вентиляции через подсвязочный канал является возможность установки струйного катетера перед прямой ларингоскопией.

Катетер можно установить транстрахеально, и существует несколько коммерчески доступных наборов, которые поставляют необходимый катетер 14-го размера. Размещение можно даже под местной анестезией до индукции. Транстрахеальные катетеры должны быть правильно расположены и надежно закреплены, чтобы избежать изменения положения во время операции.Неправильно расположенные катетеры могут вызвать подкожную эмфизему, воздух средостения и пневмоторакс.

Рекомендуется, чтобы правильное размещение кончика катетера подтверждалось оптоволоконной визуализацией до вентиляции. В ходе опроса анестезиологов по поводу струйной вентиляции большинство серьезных осложнений возникало у пациентов, у которых использовались подсвязочные вентиляции. 10-летний обзор более 1000 случаев хирургического вмешательства на дыхательных путях с помощью подвесной микроларингоскопии также выявил самый высокий уровень серьезных осложнений, связанных с транстрахеальной струйной вентиляцией (TTJV).

Представленный в 1994 году, это безопасный для лазеров катетер из фторопласта, в котором используется корзинообразный дистальный конец, чтобы наконечник струи оставался центрированным в просвете трахеи. Он имеет два просвета, один для струйной вентиляции, а другой для контроля давления в дыхательных путях. Впоследствии были введены аналогичные катетеры. Можно использовать ручную LFJV или автоматическую HFJV с обратной связью по мониторингу давления, чтобы остановить вентиляцию при повышении давления в дыхательных путях. Катетер действительно находится в операционном поле, но имеет небольшой размер (внешний диаметр ~ 4 мм) и испытан на лазерную безопасность для лазеров CO2, KTP и Nd: YAG.Катетеры для струйной вентиляции можно также оставить на месте до полного пробуждения пациента.

Еще одним преимуществом подсвязочной вентиляции является отсутствие необходимости полагаться на точное выравнивание струи вдоль операционного ларингоскопа. Подсвязочная вентиляция также предотвращает попадание крови и мусора в дистальные дыхательные пути. Фактически, физика струйной вентиляции обеспечивает постоянное положительное давление ниже голосовых связок и градиент давления в направлении проксимальных, а не дистальных дыхательных путей.

Недостатки центра подсвязочной струйной вентиляции вокруг риска баротравмы. Форсунка по-прежнему должна быть правильно выровнена и отцентрирована в просвете дыхательного пути. Это особенно важно для TTJV. Кроме того, выдох является пассивным и зависит от проходимости верхних дыхательных путей. Если есть препятствие на уровне голосовых связок, воздух будет струиться внутрь, но не найдет естественного нетравматичного выхода. Контроль давления и автоматическое отключение вентилятора в некоторой степени защищают. Тем не менее, в отличие от надгортанной вентиляции, когда препятствие ограничивает поток внутрь и наружу, струя ниже препятствия с большей вероятностью приведет к баротравме, особенно при ручной вентиляции.

Техника струйной вентиляции

Ручной инжектор типа Sanders присоединяется к источнику газа высокого давления в операционной. В идеале смеситель кислород / воздух служит промежуточным звеном, чтобы можно было регулировать FiO2. Исследования изучали возможность использования клапана промывки O2 наркозного аппарата для струйной вентиляции. Новые машины можно использовать кратковременно, в аварийной ситуации, но они не подходят для плановой струйной вентиляции.

Вентиляционная установка высокого давления типа Sanders также должна иметь регулятор, позволяющий регулировать давление, обычно в диапазоне 10-50 фунтов на квадратный дюйм.Важно начинать с минимального давления, необходимого для достижения адекватного расширения грудной клетки, и постепенно увеличивать его по мере необходимости. Промывку следует производить с частотой 20 с соотношением I: E 1: 2. FiO2 может быть увеличен (с хирургическим уведомлением) или дыхательный объем может быть увеличен либо путем увеличения управляющего давления, либо путем увеличения времени вдоха. Будьте очень осторожны, чтобы дать достаточно времени для адекватного выдоха, иначе давление в дыхательных путях может опасно возрасти, что приведет к баротравме.

HFJV использует многие из тех же концепций, но имеет некоторые важные отличия.В HFJV (VF> 100) газообмен зависит от взаимодействия рабочего давления струи и частоты вентиляции. По мере увеличения рабочего давления происходит непропорциональное увеличение объема нагнетаемого газа. И наоборот, чем больше VF, тем больше будет мертвое пространство, что может уменьшить выделение CO2. Из этих двух факторов рабочее давление, безусловно, является доминирующей силой в газообмене, но по мере того, как VF увеличивается до скорости ≥150 / мин, элиминация CO2 может быть снижена до незначительных уровней, по сути вызывая апноэ оксигенацию.

Отношение I: E может быть еще более важным при высокочастотной вентиляции, при этом изменения почти сразу видны на альвеолярном уровне. В целом, по мере увеличения времени вдоха оксигенация имеет тенденцию улучшаться по мере увеличения авто-PEEP. Выведение CO2 может быть уменьшено по мере уменьшения времени выдоха. На практике действует множество факторов; Даже при небольших изменениях в соотношении I: E и улучшении оксигенации, вероятно, лучше сосредоточиться на рабочем давлении и VF.

Давление в дыхательных путях обычно низкое во время высокочастотной вентиляции (~ 3 мбар), но может опасно возрасти, если выдох затруднен либо из-за экстремальных настроек вентилятора, либо, что более вероятно, препятствием для выхода газа.Давление в дыхательных путях может нарастать быстро, поэтому крайне важно контролировать давление в дыхательных путях и автоматически останавливать вентиляцию при слишком высоком давлении.

Трансоральная роботизированная хирургия

Трансоральная роботизированная хирургия (TORS) использует трансоральный доступ для хирургии гортани, обычно с помощью операционного ларингоскопа. Из-за ограниченного воздействия на операционное поле традиционная эндоскопическая хирургия может быть технически сложной. Инструменты длинные, и ими неудобно манипулировать.Роботизированный подход использует «запястья» орудия и увеличивает степень движения на кончике инструмента.

Кроме того, оптика микроскопа и лазерный операционный наконечник могут быть расположены глубоко в операционном поле с помощью подхода TORS. В большинстве случаев используется 3 руки. Один несет двойной видеоэндоскоп, что дает хирургу превосходный трехмерный обзор операционного поля. Два других рычага можно приспособить для разных инструментов (электрокаутеры, звукосниматели и т. Д.).) (Рисунок 6).

Рисунок 6.

Хирург управляет роботизированными манипуляторами с отдельной консоли в операционной с помощником во главе пациента для выполнения отсасывания и втягивания по мере необходимости (рис. 7).

Рисунок 7.

Исследования на людях впервые появились в литературе в 2006 году с упором на осуществимость, безопасность и обучаемость метода.

Типы выполняемых операций включают поражения ротоглотки, надгортанных структур и поражения гортани.Раком основания языка и миндалин на сегодняшний день приходится большая часть случаев. Хотя общее количество невелико, первые результаты показали снижение кровопотери, продолжительности пребывания в стационаре и общих осложнений по сравнению с традиционным лечением. Необходимо проделать дополнительную работу в отношении функциональных результатов и общей экономической эффективности в свете высоких начальных затрат и увеличения рабочего времени, необходимого для подхода TORS.

Проблемы с анестезией связаны с дыхательными путями как при интубации, так и при экстубации.В большинстве случаев используется лазер СО2, поэтому требуется безопасная для лазера ЭТТ. Кроме того, пространство ограничено, поэтому часто требуется небольшой ETT (внутренний диаметр 5,0 или 6,0).

Этим пациентам может быть сложно интубировать, особенно с обширными поражениями основания языка или обширным раком правой миндалины. Однако оптоволоконная интубация в бодрствующем состоянии может быть затруднена при использовании лазерно-устойчивой трубки в качестве малого внутреннего диаметра. просвет дополнительно нарушен трубкой пилотного баллона, которая проходит в просвете ЭТТ, чтобы защитить его от лазерного удара (рис. 8).

Рисунок 8.

К счастью, современные волоконно-оптические интубационные бронхоскопы по-прежнему предлагают улучшенную оптику при меньших размерах. Olympus и Storz производят несколько волоконно-оптических бронхоскопов с дистальными наконечниками размером 2-5 мм. Имейте в виду, что меньшие оптоволоконные телескопы означают меньшие рабочие порты всасывания и меньшую стабильность при введении ЭТТ в трахею. Видеоларингоскопия может играть важную роль у этих пациентов, поскольку она облегчает визуализацию голосовой щели, а затем можно атравматически разместить небольшие трубки под «прямым видеозрением».«В нашей практике большинство пациентов можно интубировать с помощью прямой ларингоскопии. Наш следующий вариант — интубация с помощью скользящего зонда после индукции, и мы редко используем оптоволоконную интубацию в бодрствующем состоянии или, еще реже, трахеостомию в бодрствующем состоянии.

Одним из преимуществ TORS является возможность избежать трахеостомии в этих случаях. Однако отек дыхательных путей может возникнуть после операции и подвергнуть таких пациентов риску послеоперационной обструкции дыхательных путей. Как мы защищаем этих пациентов? В младенчестве пациентов TORS часто оставляли интубированными на 24-48 часов, чтобы избежать этой проблемы.По мере накопления опыта по окончании процедуры экстубации экстубируется все больше пациентов, но как мы можем определить, когда это безопасно?

Согласно обзору опыта Пенсильванского университета, некоторые группы «высокого риска» остаются интубированными в конце процедуры. К ним относятся расслоение около валлекулы или надгортанника, длительные случаи, когда возникает отек языка, и частичная надгортанная ларингэктомия. Показаниями к трахеостомии являются резекции основания языка и части надгортанника, предшествующие трудные интубации и медицинские показания, такие как патологическое ожирение.Особое беспокойство вызывают поражения на языке. Данные клиники Мэйо показали, что у трети наших пациентов с TORS были трахеостомы; у всех были опухоли основания языка. Мы также используем технику «обратимой экстубации», описанную Мортом и другими, при которой мы экстубируем через катетер для обмена дыхательных путей. Обычно мы оставляем катетер на месте на 30–120 минут, хотя длительное использование было описано у пациентов в отделении интенсивной терапии. Необходимо проделать дополнительную работу, чтобы разделить риски у этих пациентов и отточить подход к обеспечению проходимости дыхательных путей в послеоперационном периоде.

Соображения безопасности

Лазеры могут причинить травмы как пациенту, так и обслуживающему персоналу из-за энергии луча (т.е. сетчатка глаза, огонь и вредные отходы окисления). Лазерная безопасность может быть обеспечена только при соблюдении жестких критериев эксплуатации, защищающих пациентов и персонал.

Энергия лазерного излучения: защита глаз

Роговица и сетчатка подвержены риску воздействия лазерного излучения и должны быть защищены соответствующими средствами защиты глаз. Без надлежащих мер возможно образование катаракты и слепота.Средства защиты глаз должны использоваться в соответствии с конкретной энергией используемого лазера. Очки со стеклянными или пластиковыми линзами являются адекватной защитой для СО2-лазера, а контактные линзы — нет. На двери должен быть установлен предупреждающий знак, предупреждающий посетителей в процедурную зону об опасности лазерного излучения. Пациентам нужна такая же защита (например, влажные многослойные марлевые салфетки на глазах во время лазерной терапии).

Энергия лазерного излучения: защита кожи

Во время лазерной процедуры необходимо защитить кожу, зубы и слизистые оболочки вне поля зрения.Это можно сделать, наложив двойной слой влажной марли, а для больших участков могут потребоваться хирургические полотенца. Влажность должна присутствовать на протяжении всей процедуры для поддержания защитного барьера.

Побочные продукты сгорания: опасность шлейфа

Относится к радиации и содержанию шлейфа. Шлейф дыма является побочным продуктом взаимодействия лазера с обрабатываемой тканью. Риск излучения факела возникает из-за его реакции с лазерной энергией. Есть опасения, что этот излучаемый шлейф может быть мутагенным.Кроме того, папилломавирус и другие вирусы образуют частицы, переносимые по воздуху, при лечении, хотя клиническая передача не задокументирована. Другие опасности шлейфа могут включать временную слепоту. Требуется непрерывный отвод дыма.

Пожар

Пожарная безопасность при лазерных процедурах на дыхательных путях чрезвычайно важна из-за высокого риска. Присутствие кислорода позволяет таким материалам, как простыни, гореть очень быстро. Самая непосредственная опасность — это поражение ЭТТ лазерной энергией, а горящая ЭТТ может вызвать разрушительное повреждение дыхательных путей пациента.Важно быть бдительным и уметь реагировать в такой чрезвычайной ситуации. См. Предыдущий раздел для управления.

Правила техники безопасности

Безопасное использование лазеров регулируется тремя федеральными постановлениями США. Правила безопасного использования лазеров в учебных заведениях регулируют безопасное использование в образовательных целях. Правила безопасного использования лазеров в медицинских учреждениях регулируют установку, эксплуатацию и техническое обслуживание лазеров в медицинских учреждениях. Лазерная промышленность регулируется Американским национальным стандартом безопасного использования лазеров.

г. Есть ли у пациента в анамнезе аллергия на анестезию?

Злокачественная гипертермия (ЗГ)

Докум цинилхолин и ингаляционные агенты. Следуйте предложенному плану общей анестезии: общая внутривенная анестезия пропофолом ± инфузия опиоидов ± закись азота. Убедитесь, что тележка MH доступна [протокол MH].

Семейный анамнез или факторы риска MH

Местные анестетики / миорелаксанты:

Напомним, что местные анестетики относятся к двум химическим классам (амиды и сложные эфиры).Если присутствует настоящая аллергия, скорее всего, это связано с местным анестетиком сложноэфирного класса. Действительно, даже в этой редкой ситуации аллергия может быть вызвана метаболитом местного анестетика, например парааминобензойной кислотой (ПАБК) или консервантом. При подозрении на истинную аллергию следует использовать либо местный анестетик из другого химического класса, либо отказаться от местного анестетика.

Какие доказательства?

Abad, HL, Ajalloueyan, M, Jalali, AR. «Влияние индекса массы тела (ИМТ) на вентиляцию при низкочастотной струйной вентиляции». Otolaryngol Head Neck Surg. об. 136. 2007. С. 477-480.

Биро П. «Струйная вентиляция при хирургических вмешательствах на верхних дыхательных путях». Anesthesiol Clin. об. 28. 2010. С. 397-409.

Borland, LM. «Обеспечение проходимости дыхательных путей при хирургии гортани с помощью CO2-лазера: вентиляция и альтернативы». Int Anesthesiol Clin. об. 35. 1997. pp. 99-106.

Chi, JJ, Mandel, JE, Weinstein, GS, O’Malley, BW. «Анестезиологические соображения для трансоральной роботизированной хирургии». Anesthesiol Clin. об. 28. 2010. С. 411-422.

Кук, Т.М., Александр, Р. «Основные осложнения во время анестезии при плановых операциях на гортани в Великобритании: национальное исследование использования вентиляции с использованием источника высокого давления». Br Jnl of Anaesth. об. 101. 2008. С. 266–72.

Гоган, С.Д., Бенумоф, Д.Л., Одзаки, Г.Т. «Может ли промывочный клапан наркозного аппарата обеспечить эффективную струйную вентиляцию?». Anesth Analg. об. 76. 1993. pp. 800–808.

Gottschal, kA, Mirza, N, Weinstein, GS, Edwards, MW.«Капнография при струйной вентиляции для ларингоскопии». Anesth Analg. об. 85. 1997. pp. 155–159.

Hartmannsgruber, MW, Loudermilk, E, Stoltzfus, D. «Длительное использование катетера для воздухообмена повара устраняет необходимость в послеоперационной трахеостомии у взрослого пациента». J Clin Anesth. об. 9. 1997. С. 496-498.

Jaquet, Y, Monnier, P, Van Melle, G, Ravussin, P, Spahn, DR, Chollet-Rivier, M. «Осложнения различных стратегий вентиляции при эндоскопической гортанической хирургии: обзор за 10 лет». Анестезиология. об. 104. 2006. С. 52–59.

Мур, Э.Дж., Олсен, К.Д., Мартин, Э.Дж. «Параллельное рассечение шеи и трансоральная роботизированная хирургия». Ларингоскоп. об. 121. 2011. С. 541-544.

Морт, ТЦ. «Непрерывный доступ к дыхательным путям при сложной экстубации: эффективность катетера для воздухообмена». Anesth Analg. об. 105. 2007. pp. 1357–1362.

Орлофф, Л.А., Пархизкар, Н., Ортис, Э. «Хирургия гортани с использованием вентиляционной трубки Hunsaker Mon-Jet и гортани: оптимальное обнажение гортани». Ear Nose Throat J. vol. 81. 2002. С. 390–394.

«Практические рекомендации по предотвращению и лечению пожаров в операционных. Отчет Целевой группы Американского общества анестезиологов о пожарах в операционных». Анестезиология. об. 108. 2008. С. 786-801.

Раган Б. «Анестезия при оториноларингологической хирургии». Анестезиология Лонгнекера ..

Рампил, штат Айленд. Анестезия для лазерной хирургии: Анестезия Миллера.

Сатар, Б. «Лазеры в хирургии головы и шеи: современная диагностика и лечение в отоларингологии».

Сестерхенн, А.М., Данн, А.А., Браулке, Д., Липперт, Б.М., Фольц, Б.Дж., Вернер, Я. «Значение безопасности эндотрахеальной трубки в лазерной хирургии гортани». Lasers Surg Med. об. 32. 2003. pp. 384–390.

Сосис, МБ. «Какая эндотрахеальная трубка наиболее безопасна для использования с CO2-лазером? Сравнительное исследование ». J Clin Anesth. об. 4. 1992. pp. 217-219.

Вайнштейн, Г.С., О’Мэлли, Б.В., Десаи, С.К., Куон, Х. «Трансоральная роботизированная хирургия: оправдывает ли цель средства?». Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. об. 17. 2009. С. 126–131.

Copyright © 2017, 2013 ООО «Поддержка принятия решений в медицине». Все права защищены.

Ни один спонсор или рекламодатель не участвовал, не одобрял и не платил за контент, предоставляемый Decision Support in Medicine LLC.